гороскоп стрельца гороскоп подходит ли рак козерогу гороскоп стрелец на завтра глоба гороскопы на 2016 год павла глоба телец гороскоп сексуальной совместимости рыбы - лев любовный гороскоп гороскоп совместимости крыса и собака гороскоп скорпион камень цветок гороскоп совместимости гороскоп на сегодня и завтра любовный гороскоп гороскоп совместимости мужчина рак девушка весы гороскоп дева мужчина на неделю больше на странице гороскоп совместимости овна и рыб читать гороскоп любовный гороскоп львов но 2016 год гороскоп змея гороскоп года василисы володиной гороскоп весы лошадь на 2016 гороскоп для одиноких скорпионов гороскоп любовный рыбы 2016 совместимость по китайскому гороскопу кролик лошадь сексуальный гороскоп знак зодиака дева сочетание гороскопа девы и рака нажмите чтобы узнать больше посетить страницу источник гороскоп скорпиона в год обезьяны гороскоп совместимости свекровь и невестка змея дракон гороскоп совместимости сексуальный гороскоп рыба и дева гороскоп на знак козерог на 2016 год гороскоп совместимости для рыбы и рака гороскоп водолей на пятницу гороскоп мужчина козерог женщина близнецы гороскоп на июнь 2016 для близнеца гороскоп овен гороскоп крыса козерог на 2016 гороскоп стрелец на 2016 год камни гороскопу гороскоп овен на 2016 по месяцам гороскоп мужчина козерог женщина овен гороскоп комментарии о скорпионах гороскоп дракон телец мужчина любовный гороскоп гороскоп глобы для скорпионов на 2016 по ссылке знаки гороскопа читать статью гороскоп совместимости женщин тельцов любовный гороскоп для тельцов на завтра гороскоп 2016 козерог любовный гороскоп близнецы успех по гороскопу близнецы гороскоп дате гороскоп гороскоп сексуальной совместимости овен женщина любовный гороскоп рака на 2016 год гороскоп больше информации гороскоп гороскоп на лето скорпион гороскоп посмотреть еще водолей дева телец гороскоп на неделю от глобы совместимость гороскопов гороскоп на неделю от павлы глоба
 
 
Диагностика и лечение arrow Диагностика и лечение arrow Реакции отторжения почечного трансплантата  
15.12.2017
Полезное

 СРОЧНАЯ ПЕРЕСАДКА ПОЧКИ БЕЗ ОЧЕРЕДИ.>>>

Реакции отторжения почечного трансплантата
РЕАКЦИИ ОТТОРЖЕНИЯ ПОЧЕЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА

 

Определение

Под реакцией отторжения понимают комплекс иммунологических и клинических реакций, возникающих в ответ на взаимодействие организма акцептора и ткани или органа донора.

Международная классификация болезней

Z94 Наличие трансплантированных органов и тканей

                Z94.0 Наличие трансплантированной почки

        N16.5 Тубулоинтерстициальное поражение почек при отторжении трансплантата  (Т86.-)

Классификация, формулировка диагноза

В Ростовской области операции трансплантации органов и тканей не производятся, однако проживает порядка двадцати больных с почечным трансплантатом, требующих грамотного ведения.

Все больные в течение всего периода функционирования трансплантата получают иммуносупрессивную терапию, целью которой является предупреждение, а при их развитии и лечение реакций отторжения трансплантата.

В раннем послеоперационном периоде возможно развитие ОПН трансплантата, терапия которого заключается в проведении наряду с иммуносупрессией гемодиализа по обычной схеме.

Грозным осложнением является отторжение почечного трансплантата. Выделяют следующие виды отторжения:

1         Сверхострое отторжение

2         Ускоренное отторжение

3         Острое отторжение

4         Хроническое отторжение

Обследование

Обязательные лабораторные исследования

1         ОАМ (минимум двухкратно, но не реже 1 р/нед, затем не реже 1 р/2 нед)

2         Моча по Нечипоренко (минимум двухкратно, но не реже 1 р/нед, затем не реже 1 р/2 нед)

3         Биохимическое исследование крови: креатинин, мочевина, общий белок, общий билирубин, калий, натрий (минимум двухкратно, затем не реже 1 р/3 мес)

4         ОАК (минимум двухкратно, затем не реже 1р/3 мес)

5         КЩС-грамма (при ускоренном и остром отторжении, ОПН)

6         Проба Реберга или определение СКФ по формуле Кокрофта-Голта (не реже 1 р/3 мес)

7         Иммунограмма (не реже 1 р/год, при каждом эпизоде отторжения)

8         Проба Зимницкого, проба с сухоядением (при хроническом отторжении)

9         Посев крови и мочи на стерильность (при ускоренном и остром отторжении, ОПН)

Обязательные инструментальные исследования

1         УЗИ почечного трансплантата (не реже 1 р/3 мес)

2         УЗДГ сосудов почечного трансплантата (не реже 1 р/3 мес)

3         Радиоизотопная реноангиосцинтиграфия (при хроническом отторжении) (в случае отсутствия предоставления услуги по ОМС – дополнительное исследование)

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования

1         Концентрация циклоспорина А в крови (при выполнении в области – обязательное исследование)

2         Определение титра основных групп цитотоксических АТ (при выполнении в области – обязательное исследование)

3         Гемостазиограмма

4         КЩС-грамма

Консультации специалистов и комментарии к анализу крови пациента по показаниям. Во всех случаях – нефролог.

Диагностика

Сверхострое отторжение

Обусловлено наличием предсуществующих АТ к АГ донора. Сразу после трансплантации, а иногда и во время её проведения развивается реакция отторжения, проявляющаяся микротромбообразованием в сосудах трансплантата. При гистологическом исследовании почки видны скопления полиморфноядерных лейкоцитов в капиллярах клубочков и в перитубулярных капиллярах с последующим поражением эндотелия и тромбозом капилляров.

Ускоренное отторжение

Развивается в первые 4 дня после операции и связано как с наличием предсуществующих АТ к АГ донора, но в значительно меньшем количестве, чем при сверхостром отторжении, таки и клеточными иммунными реакциями. Характеризуется снижением диуреза, повышением креатинина крови, увеличением размеров и уплотнением трансплантата, лихорадкой, артериальной гипертензией. При гистологическом исследовании нефробиоптата почки отмечается невыраженная очаговая лимфогистиоцитарная инфильтрация интерстиция с очагами незначительно выраженного тубулита.

Острое отторжение

Может развиться на любом этапе существования почечного трансплантата. В основе развития лежит иммунная реакция в отношении HLA, которая реализуется механизмами клеточного иммунитета по типу гиперчувствительности замедленного типа. Клинически проявляется снижением диуреза и экскреции натрия с мочой, задержкой жидкости, повышением креатинина на 50 мкмоль/л и более, повышением АД, лихорадкой, увеличением размеров и уплотнением трансплантата, болью в области трансплантата. При УЗИ выявляется увеличение размеров трансплантата на 1 см и более, повышение индекса периферического сосудистого сопротивления. Регистрируется снижение кровотока в трансплантате (УЗДГ почечных сосудов, радиоизотопная реноангиография с 99mTc).

При морфологическом исследовании нефробиоптата выделяют три степени повреждений:

1 степень характеризуется выраженной лимфогистиоцитарной инфильтрацией интерстиция с умеренно выраженным тубулитом.

2 степень характеризуется выраженной мононуклеарной инфильтрацией с выраженным тубулитом, пролиферацией и отёком эндотелия артерий, утолщением интимы.

3 степень проявляется выраженным интимальным или трансмуральным артериитом с фибринозными изменениями и некрозом гладкомышечных клеток медии артерий. Может выявляться очаговый инфаркт трансплантата и интерстициальные кровоизлияния.

Хроническое отторжение трансплантата

Клинически оно определяется как постепенное прогрессирующее снижение функции трансплантата при отсутствии каких-либо видимых причин. Снижению функции сопутствует АГ, в большинстве случаев ещё до повышения креатинина крови выявляется протеинурия различной степени выраженности, микрогематурия.

Гистологическая характеристика нефробиоптата может иметь различную степень выраженности:

1 степень характеризуется незначительным фиброзом интерстиция и атрофией канальцев, незначительным фиброзным утолщением интимы артерий, невыраженной хронической трансплантационной гломерулопатией.

2 степень характеризуется умеренным фиброзом интерстиция и атрофией канальцев, умеренным фиброзным утолщением интимы артерий, умеренной хронической трансплантационной гломерулопатией.

3 степень проявляется выраженным фиброзом интерстиция и атрофией канальцев, выраженным фиброзным утолщением интимы артерий, выраженным хроническим трансплантационным гломерулонефритом .

В таблице 21 приведена дифференциальная диагностика ОПН, реакции острого отторжения и других состояний.

Характеристика лечебных мероприятий (по Шабанову Л.Н. и соавт., 1998)

Все больные получают иммуносупрессивную терапию, включающую в себя цитостатики, ГКС, антилимфоцитарный и др. иммуноглобулины, моноклональные АТ, мофетила микофенолат, такролимус. Иммуносупрессивная терапия подбирается нефрологом-трансплантологом отделения трансплантации и коррекктируется им по телефону или при консультации или госпитализации в отделение. Для нефрологов и терапевтов области большое значение имеет предупреждение и своевременное лечение реакций отторжения.

Сверхострое отторжение

Удаление трансплантата.

Ускоренное отторжение

Показано применение в течение 2 недель антитимоцитарного глобулина (3-5 мг/кг/сут) в сочетании с плазмаферезом

 

Таблица 21. Дифференциальный диагноз ОПН, острого отторжения, нефротоксического действия ЦсА и нарушений уродинамики (Шабанова Л. Н. и др., 1998)

Симптом

ОПН

Острое отторжение

Нефротоксичность ЦсА

Обструкция мочевых путей

Мочевой свищ

Диурез

Олигурия или анурия

Снижается

Может снижаться

Снижается при выраженной обструкции

Может снижаться

Уровень креатинина плазмы

Стабильно повышен

Повышается на 0,05 ммоль/л и более

Повышается

Повышается при значительной обструкции

Не изменяется при отсутствии обструкции

Экскретируемая фракция Nа мочи

Повышена

Снижается

Снижается

Не изменяется

Не изменяется

Лихорадка

(-)

Чаще (+)

(-)

(+)при пиелонефрите

Чаще (+)

Артериальная гипертензия

При гипергидратации

(+)

Может быть

(-)

(-)

Увеличение размеров трансплантата

(-)

(+), иногда значительное

(-)

Чаще (-)

(+)

Боли в трансплантате

(-)

Могут быть

(-)

Чаще (-)

(+)

УЗИ, допплерография

Норма или отёчность пирамид

Увеличение размеров трансплантата, повышение резистентности сосудов

Норма; может быть небольшое увеличение резистентности сосудов

Расширение ЧЛС, эхонегативные образования в ложе трансплантата

Эхонегативные образования в ложе трансплантата

Изотопная ангиография с 99mTc

Нормальное накопление РФП

Снижение накопления РФП

Может быть снижено накопление РФП

Замедление фазы выведения, снижение накопления РФП в мочевом пузыре

Нормальное накопление РФП, может быть периренальная экстравазация

 

Острое отторжение

Пульс-терапия ГКС (500 мг метилпреднизолона в/в капельно ежедневно или через день, на курс 2-3 г). При частичном клиническом эффекте пульс-терапии (уровень креатинина снизился, но не возвратился к исходному) можно увеличить энтеральную дозу преднизолона до 30-40 мг/сут на 3-4 недели с последующим снижением дозы до исходной.

При неэффективности ГКС проводится курс лечения антитимоцитарным глобулином (3-5 мг/кг/сут в течение 5-7 сут),в дальнейшем для предупреждения рецидивов отторжения лечение может проводиться в профилактической дозе (1-2 мг/кг/сут в течение трёх недель).

При рефрактерности к ГКС препаратом выбора является ОКТ 3 (анти-CD 3) по 5 мг/сут в течение 14 дней.

В случаях тяжёлого отторжения лечение может быть начато с применения антитимоцитарного глобулина и ОКТ 3.

Хроническое отторжение трансплантата

Профилактика направлена на увеличение срока функционирования трансплантата и заключается в следующем:

1)     Профилактика острого отторжения.

2)     Адекватная поддерживающая иммуносупрессивная терапия.

3)     Профилактика инфекционных осложнений.

4)     Предупреждение избытка веса.

5)     Коррекция артериальной гипертензии.

При утрате функции аллотрансплантата основу лечения составляет диализная терапия с возможным повторным проведением трансплантации почки.

Повторная трансплантация рекомендуется при следующих условиях:

1         При длительности функционирования первого трансплантата в течение 6 мес и более;

2         При неиммунной причине его утраты;

3         При низком титре предсуществующих АТ в сыворотке реципиента;

4         Не ранее, чем через 6 мес после возобновления гемодиализа в том случае, если функция первого трансплантата была утрачена в течение года после операции в связи с отторжением.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленные протоколы являются первым областным стандартом по диагностике и лечению в нефрологии. В протоколы не включён ряд патологических состояний, подробное рассмотрение которых проводится в соответствующих разделах медицины (нефропатия беременных, поражение почек при акромегалии, гипер- и гипотиреозе, периодической болезни, кистозные болезни почек). Часть представленных диагностических и лечебных технологий в настоящее время проходит этап становления и поэтому может модернизироваться со временем.

В том случае, если исследование электролитов крови является недоступным в ЛПУ, возможно определение косвенных признаков лабораторных аномалий. При невозможности определения концентрации калия, натрия, кальция крови необходимо определить косвенные признаки гипер- или гипокалиемии, гипер- или гипонатриемии, гипер- или гипокальциемии и обязательно отразить их наличие или отсутствие в истории болезни, а также причину, по которой исследование не проводилось.

 

 

 

 

ЛИТЕРАТУРА

 

1      Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. Национальные стандарты оказания помощи больным сахарным диабетом. Москва, 2003.

2      Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Часть 1. – М.: Медиа Сфера. - 2003. – 162 с.

3      Лапин С.В., Тополян А.А. Иммунологическая диагностика поражений почек при васкулитах. Нефрология. – 2003. - № 1. – С.109-120.

4      Машковский М.Д. Лекарственные средства. Издание 13-е в 2-х томах. Харьков.: Торсинг. – 1998. – 560 с.

5      Мухин Н. А., Хасабов Н. Н., Невраева О. Г. и др. Паранеопластические поражения почек. Терапевтический архив. - 1986. - № 8. – С. 111 – 115.

2.     Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. М.:Геотар-Медю – 2002. – 384 с.

3.     Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии. Москва: ВНОК. 2001.

4.     Нефрология. Под ред. И.Е. Тареевой. М.: Медицина. - 2001.

5.     Николаев А.Ю., Милованов Ю.С. Лечение почечной недостаточности. Руководство для врачей. М.: МИА. – 1999. – 363 с.

6.     Рябов С. И. Нефрология. Спецлит, СПб, 2000. - 672 с.

7.     Стецюк Е.А. Основы гемодиализа. М.: Геотар-Мед. – 2001.

8.     Страчунский Л.С., Козлов С.Н., Чучалин А.Г. Кукес В.Г. Глюкокортикоидные препараты. Методическое пособие. Смоленск: СГМА – 2002.

9.     Формулярная система. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств. Выпуск 4. М.: 2003. – 928 с.

10.   Чупрасов В.Б. Программный гемодиализ. СПб.: Фолиант. - 2001. – 256 с.

11.   Шабанов Л.Н., Кабаков А.Б., Акимова С.Л. Трансплантация почки. С-Пб: Ренкор. – 1998. – 47 с.

12.   Шулутко Б.И. Нефрология. СПб.: Ренкор. - 2002. – 780 с.

13.   Яковлев С.В., Деревянко И.И. Клинические рекомендации по антибактериальной терапии инфекций мочевыводящих путей // РМЖ. – 2003. - Т. 1. - №2.

14.   Albright RC Jr. Acute renal failure: a practical update. Mayo Clin Proc 2001;76:67-74.

15.   Brenner B.M. The kidney. USA. – Brenner & Rector`s. - 1995.

16.   Independent Health Facilities. Clinical Practice Parameters and Facility Standards. Haemodialysis. The College of Physicians and Surgeons of Ontario. 2001. 47 p.

17.   MOH Clinical Practice guideline. Glomerulonephritis. 6/2001. 132 p.

18.   Nissenson A.R., Fine R. N. Dialysis therapy. 1995. – 410 p.

19.   NKF K/DOQI GUIDELINES. 1997, 2000. update 2003.

20.   Parmar M.S. Chronic renal disease. BMJ 2002;325:85-90.

21.   Rodriquez-Iturbe B. Acute endocapillary Glomerulonephritis || Clinical Nephrology on CD-ROM (Copyrithts 1997, OUP).

22.   Zollinger H., Mihatsch M. Renal pathology in biopsy. Springer-Verlag: Berlin. 1978. – 684 p.

 

 
След. >

 

Похожие статьи
Популярное