гороскоп стрельца гороскоп подходит ли рак козерогу гороскоп стрелец на завтра глоба гороскопы на 2016 год павла глоба телец гороскоп сексуальной совместимости рыбы - лев любовный гороскоп гороскоп совместимости крыса и собака гороскоп скорпион камень цветок гороскоп совместимости гороскоп на сегодня и завтра любовный гороскоп гороскоп совместимости мужчина рак девушка весы гороскоп дева мужчина на неделю больше на странице гороскоп совместимости овна и рыб читать гороскоп любовный гороскоп львов но 2016 год гороскоп змея гороскоп года василисы володиной гороскоп весы лошадь на 2016 гороскоп для одиноких скорпионов гороскоп любовный рыбы 2016 совместимость по китайскому гороскопу кролик лошадь сексуальный гороскоп знак зодиака дева сочетание гороскопа девы и рака нажмите чтобы узнать больше посетить страницу источник гороскоп скорпиона в год обезьяны гороскоп совместимости свекровь и невестка змея дракон гороскоп совместимости сексуальный гороскоп рыба и дева гороскоп на знак козерог на 2016 год гороскоп совместимости для рыбы и рака гороскоп водолей на пятницу гороскоп мужчина козерог женщина близнецы гороскоп на июнь 2016 для близнеца гороскоп овен гороскоп крыса козерог на 2016 гороскоп стрелец на 2016 год камни гороскопу гороскоп овен на 2016 по месяцам гороскоп мужчина козерог женщина овен гороскоп комментарии о скорпионах гороскоп дракон телец мужчина любовный гороскоп гороскоп глобы для скорпионов на 2016 по ссылке знаки гороскопа читать статью гороскоп совместимости женщин тельцов любовный гороскоп для тельцов на завтра гороскоп 2016 козерог любовный гороскоп близнецы успех по гороскопу близнецы гороскоп дате гороскоп гороскоп сексуальной совместимости овен женщина любовный гороскоп рака на 2016 год гороскоп больше информации гороскоп гороскоп на лето скорпион гороскоп посмотреть еще водолей дева телец гороскоп на неделю от глобы совместимость гороскопов гороскоп на неделю от павлы глоба
 
 
Диагностика и лечение arrow Диагностика и лечение arrow Синдром длительного раздавливания и синдром позиционного сдавления  
24.08.2017
Полезное

 СРОЧНАЯ ПЕРЕСАДКА ПОЧКИ БЕЗ ОЧЕРЕДИ.>>>

Синдром длительного раздавливания и синдром позиционного сдавления
СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО РАЗДАВЛИВАНИЯ И СИНДРОМ ПОЗИЦИОННОГО СДАВЛЕНИЯ

Определение

Синдром длительного раздавливания (краш-синдром, мио-ренальный синдром, синдром Байуотерса) представляет собой патологический процесс, формирующийся вследствие декомпрессии конечности после длительного её сдавления, сопровождающийся развитием миоглобинурической почки (ОПН).

Международная классификация болезней

                N17.0 Острая почечная недостаточность с тубулярным некрозом

                N17.1 Острая почечная недостаточность с острым кортикальным некрозом

                N17.2 Острая почечная недостаточность с медуллярным некрозом

                N17.8 Другая острая почечная недостаточность

Классификация, формулировка диагноза

Выделяют 3 периода в клиническом течении синдрома длительного раздавливания (Кузин М. И., 1978).

I период: наблюдается от 24 до 48 часов после освобождения конечности от сдавления. Характерны признаки травматического шока: боль, эмоциональный стресс, последствия плазмо- и кровопотери. Возможно развитие гемоконцентрации, патологических изменений в моче, повышение остаточного азота крови. Регистрируется светлый промежуток, который наблюдается после оказания медицинской помощи, как на месте происшествия, так и в лечебном учреждении. Однако состояние пострадавшего вскоре начинает вновь ухудшаться и развивается II период, или промежуточный.

II период - промежуточный - с 3-4-го по 8-12-й дни, - формирование острой почечной недостаточности. Отек поражённой конечности продолжает нарастать, образуются пузыри, кровоизлияния. Конечности приобретают такой же вид, как при анаэробной инфекции. При исследовании крови обнаруживается прогрессирующая анемия, гемоконцентрация сменяется гемодилюцией, уменьшается диурез, растет уровень остаточного азота. Если лечение оказывается неэффективным, развиваются анурия и уремическая кома. Летальность достигает 35%.

III период - восстановительный - начинается обычно с 3-4 недели болезни. На фоне нормализации функции почек, положительных сдвигов в белковом и электролитном балансе остаются тяжелыми изменения со стороны пораженных тканей. Это обширные язвы, некрозы, остеомиелит, гнойные осложнения со стороны суставов, флебиты, тромбозы и т.д. Нередко именно эти тяжелые осложнения, которые подчас заканчиваются генерализацией гнойной инфекции, приводят к летальному исходу.

Существуют 4 клинические формы синдрома длительного раздавливания: лёгкая (длительность сдавления сегментов конечности не превышает 4 ч), среднетяжёлая (сдавление в течение 6 ч), тяжелая форма возникает вследствие сдавления всей конечности, чаще бедра и голени, в течение 7-8 часов, отчетливо проявляются симптоматика почечной недостаточности и гемодинамических расстройств), крайне тяжелая форма (развивается, если сдавлению подвергаются обе конечности в течение 6 часов и более, пострадавшие умирают от острой почечной недостаточности в течение первых 2-3 суток).

Помимо синдрома длительного раздавливания выделяют ещё целый ряд синдромов рабдомиолиза, среди которых синдром позиционного сдавления, синдром мышечно-фасциального компартмента, прямое повреждение мышц, а также повреждение вследствие электротравмы, отморожения и ожога.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования

1         ОАМ (минимум однократно при её наличии)

2         Моча по Нечипоренко (минимум однократно при её наличии)

3         Биохимическое исследование крови: мочевина и/или креатинин и/или остаточный азот, глюкоза, калий, натрий (минимум двухкратно)

4         ОАК (минимум двухкратно)

5         Время кровотечения, время свёртывания крови (минимум однократно)

6         Определение СКФ по формуле Кокрофта-Голта (минимум двухкратно)

Обязательные инструментальные исследования

1         УЗИ почек, мочевого пузыря (минимум однократно)

2         УЗИ органов брюшной полости (минимум однократно)

3         Обзорная рентгенография органов грудной клетки (минимум однократно)

4         ЭКГ (минимум однократно)

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования

1         УЗДГ сосудов повреждённой конечности

2         Гемостазиограмма

3         КЩС-грамма

4         Обзорная рентгенография органов брюшной полости

5         Определение концентрации миоглобина крови (при наличии теста его выполнение обязательно)

Консультации специалистов по показаниям. Нефролог, реаниматолог отделения гемодиализа, хирург.

Диагностика

В диагностике решающее значение имеет изучение анамнеза. В случае извлечения пострадавшего из-под конструкций, длительное время сдавливавших его (синдром длительного раздавливания), а также появление симптомов после алкогольного или наркотического опьянения и пребывания длительное время в положении с согнутыми конечностями, или положении на одном боку (синдром позиционного сдавления) позволяет точно поставить правильный диагноз. Клинически синдромы рабдомиолиза проявляются развитием олигурической ОПН, нередко требующей диализной терапии. Дифференциальная диагностика синдрома позиционного сдавления от синдрома длительного раздавливания приведена в таблице 12.

Характеристика лечебных мероприятий

Перед тем, как извлечь конечность из-под развалин, необходимо наложить выше места сдавления жгут, препятствующий массивному поступлению миоглобина и электролитов (калия) в системный кровоток и транспортировать больного в отделения гемодиализа. Параллельно больному оказывается хирургическая помощь, проводятся мероприятия по борьбе с шоком – в/в введение адреномиметиков, преднизолона, проведение инфузионной терапии (физиологический раствор и/или 5% раствор глюкозы в объёме в среднем от 400 до 2000 мл/сут, а также коллоидных растворов в соотношении с кристаллоидными 1:3 – реополиглюкина 200 – 400 мл/сут).

 

 

 

Таблица 12

Отличительные особенности синдрома позиционного сдавления и синдрома длительного раздавливания (Комаров Б. Д., Шиманко И. И., 1984)

Синдромы

позиционного сдавления

длительного раздавливания

Причины развития

 

Частота возникновения

Проявления травмы

 

 

 

 

 

Локальные изменения

Наркотическое и токсическое воздействие, кома, позиционная компрессия

Непостоянно

 

Отсутствие болевого шока. На фоне токсической и наркотической комы и охлаждения – коллапс, после выхода из комы – умеренная болезненность, онемение и гипестезия тканей

Очаговые некрозы, фликтены; медленно развивающийся, но выраженный отёк тканей, медленно нарастающая плазмопотеря; отсутствие выраженного сгущения крови

Раздавливание, декомпрессия

 

 

Постоянно

 

Резкое болевое раздражение при раздавливании; турникетный и болевой шок после декомпрессии; выраженные и стойкие гемодинамические нарушения (коллапс, нарушение центральной гемодинамики)

Выраженная деструкция тканей с механическим разрушением, лизисом; после декомпрессии – раннее и быстрое развитие умеренного отёка тканей; быстро нарастающая плазмопотеря, выраженное сгущение крови

 

Миоренальный синдром Пигментный нефроз

 

Токсическая почка

Шоковая почка

 

ОПН - олиганурия

Лабораторные показатели

Менее выражена гиперазотемия, гиперкреатининемия, гиперкалиемия, гиперкальциемия и анемия

Резко выраженные и быстро нарастающие нарушения гомеостаза (гиперазотемия, гиперкреатининемия, гиперкалиемия, гиперкальциемия); выраженная анемия

 

ОПН - полиурия

 

Осложнения нечасты

Тяжёлое клиническое течение, частые осложнения (гангрена, абсцессы, пневмонии, перитониты)

Своевременная диагностика

Редко

Не представляет трудностей

 

В качестве методов экстракорпоральной детоксикации наиболее широко применяется гемодиализ, гемодиафильтрация. Для удаления из кровотока клеточных белковых токсических субстанций, – плазмаферез.

Критерии эффективности терапии и исход

При эффективной терапии наблюдается постепенная нормализация уровня азотистых оснований, СКФ, мочевого осадка, ликвидация клинических проявлений синдрома.

 
< Пред.   След. >

 

Похожие статьи
Популярное