гороскоп стрельца гороскоп подходит ли рак козерогу гороскоп стрелец на завтра глоба гороскопы на 2016 год павла глоба телец гороскоп сексуальной совместимости рыбы - лев любовный гороскоп гороскоп совместимости крыса и собака гороскоп скорпион камень цветок гороскоп совместимости гороскоп на сегодня и завтра любовный гороскоп гороскоп совместимости мужчина рак девушка весы гороскоп дева мужчина на неделю больше на странице гороскоп совместимости овна и рыб читать гороскоп любовный гороскоп львов но 2016 год гороскоп змея гороскоп года василисы володиной гороскоп весы лошадь на 2016 гороскоп для одиноких скорпионов гороскоп любовный рыбы 2016 совместимость по китайскому гороскопу кролик лошадь сексуальный гороскоп знак зодиака дева сочетание гороскопа девы и рака нажмите чтобы узнать больше посетить страницу источник гороскоп скорпиона в год обезьяны гороскоп совместимости свекровь и невестка змея дракон гороскоп совместимости сексуальный гороскоп рыба и дева гороскоп на знак козерог на 2016 год гороскоп совместимости для рыбы и рака гороскоп водолей на пятницу гороскоп мужчина козерог женщина близнецы гороскоп на июнь 2016 для близнеца гороскоп овен гороскоп крыса козерог на 2016 гороскоп стрелец на 2016 год камни гороскопу гороскоп овен на 2016 по месяцам гороскоп мужчина козерог женщина овен гороскоп комментарии о скорпионах гороскоп дракон телец мужчина любовный гороскоп гороскоп глобы для скорпионов на 2016 по ссылке знаки гороскопа читать статью гороскоп совместимости женщин тельцов любовный гороскоп для тельцов на завтра гороскоп 2016 козерог любовный гороскоп близнецы успех по гороскопу близнецы гороскоп дате гороскоп гороскоп сексуальной совместимости овен женщина любовный гороскоп рака на 2016 год гороскоп больше информации гороскоп гороскоп на лето скорпион гороскоп посмотреть еще водолей дева телец гороскоп на неделю от глобы совместимость гороскопов гороскоп на неделю от павлы глоба
 
 
Диагностика и лечение arrow Диагностика и лечение arrow Поражение почек при ревматических заболеваниях  
27.06.2017
Полезное

 СРОЧНАЯ ПЕРЕСАДКА ПОЧКИ БЕЗ ОЧЕРЕДИ.>>>

Поражение почек при ревматических заболеваниях
Новости - Стандарты диагностики и лечения ХПН
ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК ПРИ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

 

Международная классификация болезней

                N08.5 Гломерулярные поражения при системных болезных соединительной ткани (гломерулярные нарушения при: синдроме Гудпасчера (М31.0), узелковом полиартериите (М30.0), системной красной волчанке (М32.1), тромботической тромбоцитопенической пурпуре (М31.1), гранулематозе Вегенера (М31.3))

Рубрики ревматических заболеваний.

Классификация, формулировка диагноза

Выделяют 10 основных категорий ревматических заболеваний:

2         Системные заболевания соединительной ткани

3         Васкулиты

4         Серонегативные спондилоартропатии

5         Инфекционные артриты

6         Ревматическая лихорадка

7         Патология костей и хрящей

8         Наследственные и врождённые нарушения метаболизма в сочетании с ревматическими синдромами

9         Несуставные и регионарные нарушения костно-мышечной системы

10      Опухоли и опухолеподобные образования

11      Смешанная ревматическая патология.

Примерная формулировка диагноза:

Системная красная волчанка, подострое течение, активная фаза, активность 3 степени, с поражением почек – люпус нефрита по типу мезангиокапиллярного гломерулонефрита, ХПН I А ст.

Ревматоидный артрит, активная фаза, активность 2 степени, полиартрит (артрит мелких суставов кистей и стоп, коленных и локтевых суставов), ФНС 2 ст, с поражением почек (амилоидоз), ХПН II А ст.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования

1         ОАК (при обострении минимум двухкратно, но не реже 1 р/2 нед при обострении)

2         ОАМ (минимум двухкратно, но не реже 1 р/нед при обострении, в фазу ремиссии не реже 1 р/6 мес)

3         Моча по Нечипоренко (при обострении минимум двухкратно, но не реже 1 р/нед при обострении, в фазу ремиссии не реже 1 р/6 мес)

4         Проба Зимницкого (при обострении минимум однократно, в фазу ремиссии не реже 1 р/год)

5         Биохимическое исследование крови: мочевина и/или креатинин и/или остаточный азот, о белок (протеинограмма при подозрении на нефротический синдром), калий, натрий, о билирубин, АлАТ, АсАТ (при обострении минимум двухкратно, в фазу ремиссии не реже 1 р/6 мес)

6         С-реактивный протеин (при обострении однократно, в фазу ремиссии не реже 1 р/год)

7         Суточная протеинурия (при наличии протеинурии минимум двухкратно при обострении, но не реже 1 р/мес, в фазу ремиссии не реже 1 р/6 мес)

8         Иммунограмма (при обострении минимум однократно)

9         Проба Реберга или определение СКФ по формуле Кокрофта-Голта (при обострении минимум однократно, в фазу ремиссии не реже 1 р/год)

Обязательные инструментальные исследования

10      УЗИ почек, мочевого пузыря (УЗИ мочевого пузыря и предстательной железы минимум однократно, УЗИ почек минимум однократно, но не реже 1 р/6 мес при обострении, в фазу ремиссии не реже 1 р/год)

11      ЭКГ (1 р/год, лицам старше 45 лет 2 р/год)

12      Обзорная рентгенография органов грудной клетки (не реже 1 р/год)

13      Рентгенография поражённых суставов (при поражении парных суставов обязательно выполнение рентгенографии обоих суставов минимум однократно в течение двух лет)

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования

14      Иммунограмма, АТ к нативной или двуспиральной ДНК, цитоплазме нейтрофилов, уровень комплемента, ревматоидный фактор и т.д. (при возможности определения в ЛПУ являются обязательными)

15      Пункционная нефробиопсия (вопрос о её проведении решается индивидуально, при полной ясности диагноза и характера патологического процесса в почках, при проведении в настоящее время патогенетической терапии, резко снижающей информативность морфологического исследования, а также при развитии ХПН II А ст и более нефробиопсия обычно не проводится)

16      Биопсия кожно-мышечного лоскута (при некоторых заболеваниях обязательна, подробно рассмотрена в областных протоколах по ревматологии)

17      Капилляроскопия (при капилляритах)

18      Радиоизотопная реносцинтиграфия (если проводится в ЛПУ, то выполняется при сохранении азотвыделительной функции почек)

19      ЭХОКС (при системных васкулитах и коллагенозах обязательна)

Консультации специалистов по показаниям. Нефролог, ревматолог.

Диагностика и характеристика лечебных мероприятий

Диагностика ревматических заболеваний рассмотрена в областных протоколах по ревматологии. Диагностика поражения почек не отличается от таковой при диагностике гломерулонефритов, интерстициальных нефритов, амилоидоза. Рассмотрим некоторые поражение почек при некоторых ревматических заболеваниях.

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Почки при СКВ поражаются в 70% случаев. Волчаночный нефрит является наиболее частой причиной смерти при СКВ. Клинически он может проявляется протеинурией, микрогематурией, нефротическим синдромом, острым нефритическим синдромом и почечной недостаточностью. В таблице 3 представлена морфологическая классификация люпус-нефрита.

Таблица 3

Категории поражения почек при СКВ по определению ВОЗ

Класс

Патологические изменения

Доля в %

I

Нет изменений

 

II

Мезангиальный гломерулонефрит

10

III

Фокальный пролиферативный гломерулонефрит

30

IV

Диффузный пролиферативный гломерулонефрит

50

V

Диффузный мембранозный гломерулонефрит

10

 

Вовлечение почек в патологический процесс ассоциируется с более тяжёлым течением заболевания, а дебют заболевания с нефротического синдрома и быстропрогрессирующего нефрита определяет крайне неблагоприятный прогноз заболевания. При появлении люпус-нефрита тактика иммунодепрессивной терапии должна стать более активной (агрессивной). Обязательно включение в терапию циклофосфана. ГКС назначаются не только энтерально, но и в виде пульс-терапии.

УЗЕЛКОВЫЙ ПОЛИАРТЕРИИТ

Поражение почек встречается у 80% больных с узелковым полиартериитом. Примерно 30% больных умирают в результате ХПН. Клинически поражение почек протекает по типу латентного, гипертонического, реже нефротического вариантов. Возможно развитие быстропрогрессирующего гломерулонефрита. Морфологически характеризуется мезангипролиферативным, мембранознопролиферативным вариантами, нефритом с полулуниями, реже фокально сегментарным гломерулосклерозом, мембранозной нефропатией.

Терапия заболевания при вовлечении почек становится более активной. Проводится комбинированная иммунодепрессивная терапия.

ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА

Поражение почек является одной из частей классической триады признаков гранулематоза Вегенера - двумя другими является поражение верхних дыхательных путей и легких. Клинические проявления варьируют от микроскопической гематурии до быстро прогрессирующей почечной недостаточности. Антинейтрофильные цитоплазматические антитела обнаруживаются у 95% больных. Поражение почек развивается у 90% больных и проявляется протеинурией и гематурией, при этом наблюдается довольно быстрое прогрессирование в почечную недостаточность.

Терапия заболевания проводится в соответствии с рекомендациями Американской ревматологической ассоциации.

ПУРПУРА (КАПИЛЛЯРОТОКСИКОЗ, ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ) ШЕНЛЕЙНА-ГЕНОХА

Почки поражаются примерно в 60% случаев, что может проявляется гематурией, протеинурией, острой почечной недостаточностью и нефротическим синдромом. При световой микроскопии обнаруживается увеличение количества клеток в мезангиуме и формирование эпителиальных полулуний. При иммунофюоресцентных методах исследования обнаруживается накопление IgA в мезангиуме. При электронной микроскопии определяются увеличение количества клеток в мезангиуме и электронно-плотные отложения. Наиболее частым морфологическим вариантом нефропатии является мезангиопролиферативный гломерулонефрит, а именно IgA-нефропатия.

Пурпура Шенляйн-Геноха является прогрессирующим заболеванием, у 20% больных развивается хроническая почечная недостаточность.

В большинстве случаев при мезангиопролиферативном варианте необходимости в иммуносупрессивной терапии нет. В том случае, когда отмечается появление помимо эритроцитурии протеинурии, а также развитие нефротического синдрома, снижения несмотря на терапию парциальных способностей почек, показано назначение ГКС.

СИНДРОМ ГУДПАСЧЕРА

Поражение почек является составной частью клиники заболевания. Часто протекает по типу быстропрогрессирующего гломерулонефрита и требует агрессивной иммунодепрессивной терапии (см. «подострый гломерулонефрит»).

МИКРОКРИСТАЛЛИЧЕСКИЙ ПОЛИАРТЕРИИТ

Поражение почек также рассматривается как часть клинической картины заболевания. Дебют с гломерулонефрита наблюдается в 60-80% случаев, в этом случае несмотря на активную иммунодепрессивную терапию в течение 2 лет у 70% больных развивается ХПН, требующая диализной терапии.

СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ

Поражение почек наблюдается примерно в 30-40% случаев, а в исходе заболевания – в 80% случаев. Наблюдается фокальный, а затем диффузный гломерулосклероз. Формирование нефросклероза и ХПН определяет развитие истинной склеродермической почки. При склеродермии никогда не наблюдается нефротического варианта гломерулонефрита, что может использоваться в дифференциальной диагностике заболевания. Важно отметить, что появление нефропатии не должно сопровождаться пульс-терапией ГКС, поскольку в большинстве случаев её проведение усугубляет течение заболевания и способствует прогрессированию снижения почечной функции.

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Наиболее частой формой поражения является амилоидоз, примерно в 11% случаев протеинурия обусловлена хроническим гломерулонефритом. Наличие нефропатии при ревматоидном артрите является показанием для назначения ГКС и цитостатиков.

Критерии эффективности терапии и исход

Аналогичны критериям эффективности, рассмотренным в протоколах (стандартах) по ревматологии. Исходом является смерть от осложнений основгого заболевания, или ХПН.

 

 
< Пред.   След. >

 

Похожие статьи
Популярное