гороскоп стрельца гороскоп подходит ли рак козерогу гороскоп стрелец на завтра глоба гороскопы на 2016 год павла глоба телец гороскоп сексуальной совместимости рыбы - лев любовный гороскоп гороскоп совместимости крыса и собака гороскоп скорпион камень цветок гороскоп совместимости гороскоп на сегодня и завтра любовный гороскоп гороскоп совместимости мужчина рак девушка весы гороскоп дева мужчина на неделю больше на странице гороскоп совместимости овна и рыб читать гороскоп любовный гороскоп львов но 2016 год гороскоп змея гороскоп года василисы володиной гороскоп весы лошадь на 2016 гороскоп для одиноких скорпионов гороскоп любовный рыбы 2016 совместимость по китайскому гороскопу кролик лошадь сексуальный гороскоп знак зодиака дева сочетание гороскопа девы и рака нажмите чтобы узнать больше посетить страницу источник гороскоп скорпиона в год обезьяны гороскоп совместимости свекровь и невестка змея дракон гороскоп совместимости сексуальный гороскоп рыба и дева гороскоп на знак козерог на 2016 год гороскоп совместимости для рыбы и рака гороскоп водолей на пятницу гороскоп мужчина козерог женщина близнецы гороскоп на июнь 2016 для близнеца гороскоп овен гороскоп крыса козерог на 2016 гороскоп стрелец на 2016 год камни гороскопу гороскоп овен на 2016 по месяцам гороскоп мужчина козерог женщина овен гороскоп комментарии о скорпионах гороскоп дракон телец мужчина любовный гороскоп гороскоп глобы для скорпионов на 2016 по ссылке знаки гороскопа читать статью гороскоп совместимости женщин тельцов любовный гороскоп для тельцов на завтра гороскоп 2016 козерог любовный гороскоп близнецы успех по гороскопу близнецы гороскоп дате гороскоп гороскоп сексуальной совместимости овен женщина любовный гороскоп рака на 2016 год гороскоп больше информации гороскоп гороскоп на лето скорпион гороскоп посмотреть еще водолей дева телец гороскоп на неделю от глобы совместимость гороскопов гороскоп на неделю от павлы глоба
 
 
Диагностика и лечение arrow Диагностика и лечение arrow Хронический гломерулонефрит  
27.06.2017
Полезное

 СРОЧНАЯ ПЕРЕСАДКА ПОЧКИ БЕЗ ОЧЕРЕДИ.>>>

Хронический гломерулонефрит
Новости - Стандарты диагностики и лечения ХПН
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Определение

Под хроническим гломерулонефритом понимают совокупность иммуновоспалительных хронических заболеваний почек, характеризующихся первичным поражением почечного клубочка.

Классификация, формулировка диагноза

Выделяют клинические и морфологические варианты хронического гломерулонефрита.

Клинические варианты: латентный, гипертонический, нефротический, смешанный или нефротически-гипертонический. Латентный вариант проявляется мочевым синдромом (гематурия и/или протеинурия менее 3,5 г/сут). Гипертонический вариант характеризуется развитием нефритического синдрома (мочевой синдром, гипергидратация, артериальная гипертензия). Нефротический вариант проявляется нефротическим синдромом (облигатные критерии: протеинурия более 3,5 г/сут, гипоальбуминемия менее 30 г/л, факультативные критерии: гиперлипидемия, гиперкоагуляция, гипергидратация и др.). При смешанном варианте имеется сочетание нефротического синдрома с артериальной гипертензией.

 

 

 

 

 

 

Липоидный нефроз                                                Мезангиопролиферативный

(болезнь минимальных изменений)                     Мембранознопролиферативный

Мембранозная нефропатия

Фокально-сегментарный гломерулосклероз

 

Фибропластический (склерозирующий) – исход других форм гломерулонефрита.

Пример формулировки диагноза:

Хронический гломерулонефрит, латентный вариант (гематурический), обострение, ХПН 0 ст.

Хронический гломерулонефрит: мембранозная нефропатия, нефротический вариант, обострение, ХПН I Б ст.

Мембранознопролиферативный гломерулонефрит, обострение, смешанный вариант (нефротический синдром, нефрогенная артериальная гипертензия 2 стад, 2 степ, группа риска 3), ХПН II А ст.

Примечание: термин «хронический» можно опускать в диагнозе, если известна морфологическая форма нефрита.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования

1         ОАК (минимум однократно при обострении, в фазу ремиссии не реже 1 р/год)

2         ОАМ (минимум двухкратно, но не реже 1 р/нед при обострении, при длительном обострении более 3 мес не реже 1р/2 нед, в фазу ремиссии не реже 1 р/3 мес)

3         Моча по Нечипоренко (минимум двухкратно, но не реже 1 р/нед при обострениипри длительном обострении более 3 мес не реже 1 р/2 нед, в фазу ремиссии не реже 1 р/3 мес)

4         Суточная протеинурия (при наличии протеинурии минимум двухкратно при обострении, но не реже 1 р/мес, в фазу ремиссии не реже 1 р/6 мес)

5         Время свёртывания крови, время кровотечения (минимум однократно)

6         Биохимическое исследование крови: мочевина и/или креатинин и/или остаточный азот, о белок (протеинограмма при подозрении на нефротический синдром), о билирубин, АлАТ, АсАТ (минимум двухкратно, но не реже 1 р/мес при обострении, в фазу ремиссии не реже 1 р/год)

7         Исследование крови на маркёры вирусных гепатитов (однократно, в последующем по показаниям)

8         Проба Реберга или определение СКФ по формуле Кокрофта-Голта (минимум однократно, но не реже 1 р/3 мес при обострении, в фазу ремиссии не реже 1 р/год)

9         Иммунограмма (при первичном обследовании обязательно, в дальнейшем по показаниям)

Обязательные инструментальные исследования

8         Пункционная нефробиопсия (проводится однократно)

9         ЭКГ (1 р/год, лицам старше 45 лет – 2 р/год)

10      Обзорная рентгенография органов грудной полости (не реже 1 р/год)

11      УЗИ почек предстательной железы и мочевого пузыря (УЗИ мочевого пузыря и предстательной железы минимум однократно, УЗИ почек минимум однократно, но не реже 1 р/6 мес при обострении, в фазу ремиссии не реже 1 р/год)

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования

12      Обзорная и внутривенная урография (при сохранной функции почек для дифференциальной диагностики гематурического нефрита и аномалии развития мочевой системы, мочекаменной болезни)

13      УЗИ органов брюшной полости

14      ЭХОКС

15      Калий, натрий крови (при олигурии, ХПН, ОПН, полиурии, применении петлевых диуретиков)

16      Гемостазиограмма

17      Определение уровня комплемента, титра АТ к двуспиральной ДНК, цитоплазме нейтрофилов, LE-клеток (при наличии в ЛПУ и признаках системности заболевания определение обязательно)

18      Исследования, направленные на исключение вторичных нефропатий.

Учитывая высокую диагностическую ценность нефробиопсии, необходимо указать также и на общие противопоказания к проведению пункционной нефробиопсии:

1         ХПН II А степени и более

2         Длительность заболевания почек более 10 лет

3         Психические заболевания

4         Геморрагический диатез

5         Мозговой инсульт, инфаркт миокарда и др сосудистые катастрофы

6         Кожные заболевания с повреждением кожи в поясничной области

7         Единственная почка

8         Туберкулёз почек

9         Кистозные заболевания почек

10      Нефросклероз

11      Гидронефротическая трансформация почек

12      Информированный отказ больного от исследования

13      Наличие хронической сердечной недостаточности IIБ, III стадии

14      Наличие полиорганной недостаточности.

Консультации специалистов по показаниям. Нефролог

Диагностика

Обязательным при диагностике хронического гломерулонефрита является наличие мочевого синдрома в фазе обострения. При наличии в клинике артериальной гипертензии диагностируется гипертонический вариант нефрита, нефротического синдрома – нефротический вариант, нефротического синдрома и артериальной гипертензии – смешанный вариант.

Нефротический синдром имеет облигатные и факультативные критерии. К облигатным критериям относятся протеинурия более 3,5 г/сут и гипоальбуминемия менее 30 г/л. При невозможности исследования протеинограммы дополнительным облигатным критерием является гипопротеинемия менее 50 г/л, однако следует помнить о том, что при нормальном содержании общего белка в крови может иметь место гипоальбуминемия, и наоборот при «нефротическом уровне» гипопротеинемии уровень альбумина крови может быть нормальным, в таком случае нефротического синдрома нет.

К облигатным критериям нефротического синдрома относятся гиперкоагуляция, гиперлипидемия, гиперурикемия, отёки вплоть до анасарки (бывают часто), вторичная иммунодепрессия.

Короткий анамнез не имеет значения в диагностике хронического гломерулонефрита, поскольку данная группа гломерулопатий является первично хроническим самостоятельным заболеванием, не имеющим отношения к острому гломерулонефриту. Старый термин «хронический гломерулонефрит» в номенклатуре МКБ 10 заменён на хронический нефритический синдром, нефротический синдром или конкретную морфологическую форму нефрита.

Характеристика лечебных мероприятий

Патогенетическая терапия при хроническом гломерулонефрите включает в себя:

·      иммунодепрессивные препараты

·      антиагреганты

·      антикоагулянты

·      ингибиторы АПФ

Помимо препаратов, существенно влияющих на патогенез заболевания, существует группа препаратов симптоматического действия (влияние на патогенез минимальное):

1         Антигипертензивная терапия (антагонисты кальция, бета-блокаторы, тиазидные и тиазидоподобные (индапамиды) диуретики, антагонисты рецепторов к АТ II).

2         Диуретическая терапия (петлевые и тиазидные диуретики, блокаторы рецепторов к альдостерону).

3         Восполнение дефицита альбумина только при нефротическом кризе или высоком риске его развития при нефротическом синдроме (альбумин 10% в/в капельно 100-300 мл/сут).

4         Гиполипидемическая терапия (разрешено применение статинов при атерогенных дислипидемиях вне зависимости от состояния функции почек, развивающихся при различных заболеваниях почек).

5         Антибактериальная терапия (при наличии сопутствующих инфекционных заболеваниях, в течение трёх дней при пункционной нефробиопсии, при нефротическом синдроме в том случае, когда высок риск инфекционных осложнений).

6         Лекарственная терапия сопутствующих, фоновых заболеваний и осложнений.

Для подавления активности иммуновоспалительных процессов применяют три основные группы лекарственных препаратов:

14      глюкокортикостероиды

15      неселективные цитостатики

16      селективные цитостатики.

В настоящее время изучается лечебное действие моноклональных антител.

Иммунодепрессивные препараты (Мухин Н.А. и соавт., 2002):

ГКС

Цитостатики

   Неселективные (общего действия):

1         алкилирующие агенты – циклофосфамид, хлорбутин;

2         антиметкаболиты – азатиоприн, метотрексат

   Селективные:

1         циклоспорин А;

2         такролимус (FK-506);

3         микофенолат мофетил

Моноклональные антитела (?)

В настоящее время в качестве иммуносупрессивной терапии могут быть рекомендованы циклофосфамид, хлорбутин, азатиоприн, метотрексат, циклоспорин А.

Показания для назначения ГКС (Мухин Н.А. и соавт., 2002):

1         Активность хронического гломерулонефрита (↑ протеинурии, ↑ гематурии при протеинурии более 1 г/сут, быстрое нарастание сывороточного креатинина, ↓ уровня комплемента).

2         Нефротический синдром – впервые возникший или первый рецидив.

3         Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (удвоение сывороточного креатинина каждые 3 мес).

4         Обострение гломерулонефрита при системной красной волчанке и других системных заболеваниях.

5         Лекарственный гломерулонефрит или интерстициальный нефрит.

6         Острый гломерулонефрит затяжного течения с нефротическим синдромом*, ↑ сывороточного креатинина.

* - в данном случае не редко речь идёт о хроническом гломерулонефрите, который был ранее ошибочно диагностирован как острый.

В клинической практике используются разные ГКС, их сравнительная активность приведена в приложении 8. Наиболее часто для энтеральной терапии применяется преднизолон, для парэнтеральной – метилпреднизолон.

Выделяют три схемы терапии ГКС:

1         Классическая (преднизолон энтерально в дозе 0,8 – 1,2 мг/кг ежедневно в течение 1-6 мес с последующим снижением по 2,5-5 мг/нед до полной отмены, продолжительность курса - 6-12 мес);

2         Альтернирующая (преднизолон энтерально в дозе 1,6 – 2,4 мг/кг через день в течение 1-6 мес с последующим снижением по 2,5-5 мг/нед до полной отмены, продолжительность курса - 6-12 мес);

3         Пульс-терапия (метилпреднизолон или преднизолон* в/в капельно на 200 мл физиологического раствора в течение 40-60 мин в дозе 12-20 мг/кг – в среднем 1000 мг; чаще проводят трёхкратно ежедневно, возможно проведение от одного до 8-10 раз ежедневно. Нередко пульс-терапию повторяют ежемесячно до развития ремиссии).

* - правомочно применение преднизолона для пульс-терапии, однако следует помнить о том, что в ряде исследований отмечено более частое развитие осложнений в отличие от метилпреднизолона. Введение фуросемида после пульс-терапии не рекомендуется из-за большого числа осложнений.

Неселективные цитостатики (Мухин Н.А. и соавт., 2002):

Алкилирующие агенты

1         Циклофосфамид по 2-2,5 мг/кг/сут (100-200 мг/сут, 200 мг через день) в течение 0,5-3 мес с последующим снижением дозы до 200 мг 2 раза в нед сроком на 3-6 мес, с последующим снижением дозы до 200 мг/нед на 3-6 мес, продолжительность курса 1-1,5 года (одна из наиболее часто применяемых схем).

2         Хлорбутин (лейкеран) по 0,15-0,2 мг/кг/сут (10-14 мг/сут) сроком на 8-18 мес (первые 3-5 мес в полной дозе с последующим снижением до поддерживающей дозы).

Антиметаболиты

1         Азатиоприн (имуран) по 2-2,5 мг/кг/сут (100-200 мг/сут) в течение 1-3 мес с последующим снижением дозы до поддерживающей (100 мг/сут) сроком до 1 года.

Показания для назначения цитостатиков (Мухин Н.А. и соавт., 2002):

o  Быстропрогрессирующий гломерулонефрит

o  Обострение гломерулонефрита при системной красной волчанке и других системных заболеваниях

o  Высокая активность гломерулонефрита (↑ сывороточного креатинина)

o  Рецидивирующий или персистирующий нефротический синдром

o  Стероидная зависимость (морфологически: минимальные изменения)

Селективные цитостатики.

Циклоспорин Аначальная доза 3 мг/кг/сут (максимальная доза – 5 мг/кг/сут), поддерживающая доза 2,5 – 4 мг/кг/сут. При терапии циклоспорином А обязателен контроль его концентрации в крови не реже 1 раза в 2 мес (оптимальная концентрация в крови составляет 70 – 120 нг/мл). При превышении концентрации препарата в крови развивается нефросклероз. При отсутствии возможности контроля концентрации препарата в крови лучше препарат не назначать. При необходимости его назначения, необходимо взять письменное согласие больного на приём этого препарата в отсутствие контроля его концентрации в крови.

Показания для назначения циклоспорина А (Мухин Н.А. и соавт., 2002):

1         Часто рецидивирующий нефротический синдром

2         Стероидорезистентный нефротический синдром

3         Осложнения глюкокортикоидной и цитостатической терапии

4         Нефротический синдром у больных с минимальными изменениями

5         Нефротический синдром у больных с фокально-сегментарным гломерулосклерозом.

Терапия цитостатиками сопровождается снижением содержания лейкоцитов крови. Поэтому при терапии цитостатиками необходим контроль ОАК не реже 1 раза в 10 дней (при поддерживающей терапии – не реже 1 раза в 15-20 дней). Уровень лейкоцитов при оптимальной терапии колеблется в пределах 3-5·109/л. При уровне ниже 3·109/л терапия цитостатиками отменяется до момента восстановления уровня лейкоцитов, или доза препарата снижается минимум в два раза. При терапии цитостатиками также возможен рост АлАТ и АсАТ. В том случае, если наблюдается повышение ферментов более чем в 5 раз, необходимо отменить приём препарата, или уменьшить его дозу минимум в два раза.

Антиагреганты.

Применяются ацетилсалициловая кислота (75-125 мг/сут внутрь), дипиридамол в средней дозе 225-300 мг/сут внутрь (максимальная доза 600 мг/сут), пентоксифиллин (200-300 мг/сут внутрь, в начале курса возможно применение 5-10 мл в/в капельно медленно на 200 мл физиологического раствора). Следует помнить о том, что исследований, посвящённых эффективности пентоксифиллина в нефрологии, мало. Возможно комбинированное применение аспирина с дипиридамолом, при этом, антиагрегантный эффект этих препаратов потенциируется. 

Антикоагулянты.

Показанием для назначения антикоагулянтов является наличие ДВС-синдрома в фазе гиперкоагуляции, а также наличие тромбозов капилляров клубочка, артериол и венул при микроскопии нефробиоптата. Антикоагулянты рекомендуется назначать также при наличии нефротического синдрома.

Применяют прямые антикоагулянты (гепарин 2,5-5 тыс ЕД п/к 3-4 р/день под контролем времени свёртывания крови, или эноксапарин 20-100 мг/сут п/к в 2 введения за сутки, сроком до 2-3 недель. Рассмотрим иммуносупрессивную терапию отдельных форм гломерулонефритов.

ЛИПОИДНЫЙ НЕФРОЗ

ГКС являются терапией выбора. Начальная доза преднизолона – 1-2 мг/кг/сут в течение 1-2 мес (по некоторым рекомендациям до 4 мес), затем производят снижение дозы до полной отмены в течение 1-2 мес. Цитостатики можно применять при рецидиве нефротического синдрома.

ФОКАЛЬНО-СЕГМЕНТАРНЫЙ ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗ

Применяют ГКС в дозе 1-1,5 мг/кг/сут (в расчёте на преднизолон). Терапия продолжается в течение не менее 3 мес. Если ремиссия не достигается, то терапию в начальной дозе продолжают в течение ещё 7 мес (как правило, не более 1 года) с последующим снижением дозы до полной отмены. В начале терапии, а также случае отсутствия ремиссии, к терапии можно добавлять цитостатики сроком не менее 1 года.

МЕМБРАНОЗНАЯ НЕФРОПАТИЯ

В большинстве случаев применяют ГКС (преднизолон 0,6-1 мг/кг/сут) в сочетании с цитостатиками (циклофосфан 200 мг через день или др.), возможно и изолированное применение ГКС (1-1,5 мг/кг/сут). Сроки терапии ГКС от 6 до 12 мес. Цитостатики назначаются в течение 1-1,5 лет.

МЕЗАНГИОПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

В случае болезни Берже, а также прочих вариантах заболевания при изолированной гематурии или протеинурии до 1 г/сут при сохранной функции почек показана длительная терапия антиагрегантами (не менее 1 года) и ингибиторами АПФ, своевременное лечение инфекционных заболеваний. Как правило, иммуносупрессивная терапия в этом случае не проводится. При сочетании гематурии с протеинурией, превышающей 1 г/сут, при наличии нефротического синдрома, а также при снижении скорости клубочковой фильтрации во время обострения нефрита показана терапия ГКС, иногда в сочетании с цитостатиками (см. мембранозную нефропатию).

МЕМБРАНОЗНОПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

При отсутствии нефротического синдрома проводится терапия ГКС (преднизолон 1-1,5 мг/кг/сут2-4 мес с последующим снижением дозы до полной отмены), возможно в сочетании с цитостатиками. При развитии нефротического синдрома сочетание ГКС с цитостатиками обязательно.

Диспансерное наблюдение больных с гломерулонефритами проводит нефролог. В фазе обострения после выписки из стационара явка к нефрологу для коррекции схемы терапии проводится не реже 1 раза в мес, при достижении ремиссии – не реже 1 раза в 3 мес в течение первого года ремиссии, не реже 1 раза в 6 мес в течение последующих 5 лет. При развитии очередного обострения явка к нефрологу обязательна. Терапевтом производится лечение больного на амбулаторном и стационарном этапах в случае предварительного лечения или консультации нефролога. Не допустимо первичное лечение больного с гломерулонефритом у терапевта без направления к нефрологу. Предварительный диагноз гломерулонефрита должен быть установлен терапевтом в течение не более 2 недель и больной должен быть направлен к нефрологу.

Критерии эффективности терапии и исход

При разных формах гломерулонефритов ремиссия достигается в 10-100% случаев. В 10-15% случаев достичь ремиссии не удаётся.

Лабораторные критерии ремиссии: нормализация мочевого осадка, снижение или прекращение роста азотистых оснований крови, или снижение/нормализация азотистых оснований, СКФ (последнее при отсутствии ХПН). Снижение (менее 1 г/сут) или ликвидация протеинурии (менее 100 мг/сут).

Исходы представлены развитием нефросклероза и ХПН.

 
< Пред.   След. >

 

Похожие статьи
Популярное