гороскоп стрельца гороскоп подходит ли рак козерогу гороскоп стрелец на завтра глоба гороскопы на 2016 год павла глоба телец гороскоп сексуальной совместимости рыбы - лев любовный гороскоп гороскоп совместимости крыса и собака гороскоп скорпион камень цветок гороскоп совместимости гороскоп на сегодня и завтра любовный гороскоп гороскоп совместимости мужчина рак девушка весы гороскоп дева мужчина на неделю больше на странице гороскоп совместимости овна и рыб читать гороскоп любовный гороскоп львов но 2016 год гороскоп змея гороскоп года василисы володиной гороскоп весы лошадь на 2016 гороскоп для одиноких скорпионов гороскоп любовный рыбы 2016 совместимость по китайскому гороскопу кролик лошадь сексуальный гороскоп знак зодиака дева сочетание гороскопа девы и рака нажмите чтобы узнать больше посетить страницу источник гороскоп скорпиона в год обезьяны гороскоп совместимости свекровь и невестка змея дракон гороскоп совместимости сексуальный гороскоп рыба и дева гороскоп на знак козерог на 2016 год гороскоп совместимости для рыбы и рака гороскоп водолей на пятницу гороскоп мужчина козерог женщина близнецы гороскоп на июнь 2016 для близнеца гороскоп овен гороскоп крыса козерог на 2016 гороскоп стрелец на 2016 год камни гороскопу гороскоп овен на 2016 по месяцам гороскоп мужчина козерог женщина овен гороскоп комментарии о скорпионах гороскоп дракон телец мужчина любовный гороскоп гороскоп глобы для скорпионов на 2016 по ссылке знаки гороскопа читать статью гороскоп совместимости женщин тельцов любовный гороскоп для тельцов на завтра гороскоп 2016 козерог любовный гороскоп близнецы успех по гороскопу близнецы гороскоп дате гороскоп гороскоп сексуальной совместимости овен женщина любовный гороскоп рака на 2016 год гороскоп больше информации гороскоп гороскоп на лето скорпион гороскоп посмотреть еще водолей дева телец гороскоп на неделю от глобы совместимость гороскопов гороскоп на неделю от павлы глоба
 
 
Диагностика и лечение arrow Диагностика и лечение arrow Быстропрогрессирующий гломерулонефрит  
15.12.2017
Полезное

 СРОЧНАЯ ПЕРЕСАДКА ПОЧКИ БЕЗ ОЧЕРЕДИ.>>>

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит
Новости - Стандарты диагностики и лечения ХПН
БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Определение

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (син.: подострый, или злокачественный, или гломерулонефрит с полулуниями, экстракапиллярный гломерулонефрит, некротизирующий гломерулонефрит) – это клинико-морфологический синдром, вариант течения различных гломерулонефритов с быстрым развитием почечной недостаточности (явная почечная недостаточность развивается в течение первых 3 месяцев заболевания).

Классификация, формулировка диагноза

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит:

-       Первичный:

Тип I – с антителами к гломерулярной базальной мембране

Тип II – с циркулирующими иммунными комплексами

Тип III – неуточнённой природы

-       Вторичный:

Инфекции (постстрептококковый, инфекционный эндокардит, шунт-нефрит, висцеральные абсцессы и т.д.).

Системные заболевания соединительной ткани (синдром Гудпасчура, геморрагический васкулит, узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера, смешанная криоглобулинемия, микрокристаллический полиартериит).

-       Осложнение первичной гломерулопатии

При мембранозной нефропатии или мембранознопролиферативном гломерулонефрите.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования

1         ОАК (при обострении минимум двухкратно при обострении, но не реже 1 р/2нед, в фазе ремиссии не реже 1 р/год)

2         ОАМ (при обострении минимум двухкратно, но не реже 1р/нед, в фазе ремиссии не реже 1 р/6 мес)

3         Моча по Нечипоренко (при обострении минимум двухкратно, но не реже 1р/нед, в фазе ремиссии не реже 1 р/6 мес)

4         Проба Зимницкого (минимум однократно, в фазу ремиссии не реже 1 р/год)

5         Иммунограмма (минимум однократно в фазу обострения)

6         Биохимическое исследование крови: мочевина и/или креатинин и/или остаточный азот, о белок, о билирубин, калий, натрий (в фазу обострения минимум двухкратно, но не реже 1 р/2 нед, в фазу ремиссии не реже 1 р/6 мес)

7         Проба Реберга или определение СКФ по формуле Кокрофта-Голта (при обострении минимум однократно, в фазу ремиссии не реже 1 р/6 мес)

Обязательные инструментальные исследования

1         УЗИ почек, мочевого пузыря (минимум однократно, но не реже 1 р/6 мес, в фазу ремиссии не реже 1 р/6 мес)

2         УЗИ органов брюшной полости (минимум однократно)

3         ЭХОКС (минимум однократно)

4         Пункционная нефробиопсия (однократно)

5         ЭКГ (1 р/год, лицам старше 45 лет 2р/год)

6         Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки (не реже 1 р/год)

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования

1         Титр анти ГБМ АТ в сыворотке крови (при выполнении в ЛПУ является обязательным)

2         Уровень комплемента крови (при выполнении в ЛПУ является обязательным)

3         Титр антинуклеарных АТ в сыворотке крови (при выполнении в ЛПУ является обязательным)

4         Титр АТ к белкам цитоплазмы нейтрофилов в сыворотке крови (при выполнении в ЛПУ является обязательным)

5         Криоглобулины крови (при выполнении в ЛПУ является обязательным)

6         КЩС-грамма

7         Протеинограмма (при нефротическом синдроме обязательна)

8         Липидограмма (при нефротическом синдроме обязательна)

Консультации специалистов по показаниям. Нефролог.

Диагностика

Облигатными критериями постановки диагноза являются:

-       Клинические признаки (гломерулонефрит проявляется нефритическим синдромом, реже нефротическим, гипертоническим или смешенным вариантами течения).

-       Проспективное наблюдение (быстрое развитие от начала болезни почечной недостаточности – в течение не более 3 мес).

-       Морфологическая картина нефрита с полулуниями и некрозами в 20 – 50% клубочков.

Без пункционной биопсии диагноз поставить крайне сложно !

Характеристика лечебных мероприятий

Учитывая крайнюю тяжесть заболевания, требуется интенсивная иммуносупрессивная терапия. В случае агрессивной медикаментозной иммуносупрессии выживаемость в течение 1 года составляет примерно 80%, в большинстве описанных в литературе серий больных выживаемость составляет не более 50%, запоздалое лечение уменьшает выживаемость до 20% и ниже.

Терапия быстропрогрессирующего гломерулонефрита включает в себя параллельное применение следующих компонентов:

-       Пульс-терапия метилпреднизолоном по 1000 мг (в/в капельно на 200 мл физиологического раствора в течение 40 – 60 мин) 3 – 5 дней, далее по 1,5 – 2 мг/кг/сут (100 – 150 мг/сут) преднизолона внутрь в утренние часы через день (альтернирующая схема) в течение 4 – 6 недель, затем снижение по схеме (на 2,5 – 5 мг/неделю) до 1 мг/кг/сут (60 – 80 мг/сут) и терапия на этой дозе в течение 2 – 3 месяцев, затем снижение по схеме до 0,5 – 0,8 мг/кг/сут и применение в этой дозе до наступления ремиссии заболевания.

-       Циклофосфамид 200 мг/сут в течение 2 – 4 недель, далее по альтернирующей схеме  (1 раз в 2 – 4 дня по 200 мг) до 6 – 8 месяцев в течение 1,5 – 2 лет.

-       Плазмаферез (3 – 5 сеансов) только при пульмо-ренальном синдроме, при сохранении системных проявлений болезни через 2 – 3 недели от начала терапии, при сепсисе.

-       Гемодиализ (возникают ранние показания: креатинин 600 – 700 мкмоль/л, снижение СКФ ниже 20 мл/мин).

-       Профилактика и лечение оппортунистических инфекций

-       Симптоматическая терапия.

Примечание 1: если при начале терапии уровень креатинина уже выше 600 мкмоль/л, то лечение преднизолоном применяется в течение 3 – 4 недель, если уровень креатинина снижается, то лечение глюкокортикоидами продолжается до наступления ремиссии заболевания, если эффекта от терапии преднизолоном нет, то терапия им отменяется !

Примечание 2: пульс-терапию следует проводить без применения диуретиков, поскольку последние повышают риск смерти больного при пульс-терапии !

Помимо иммунодепрессантов применяются антиагреганты (энтерально дипиридамол по 75 мг 3р/сут, или ацетилсалициловая кислота 0,125 мг/сут, или пентоксифиллин по 100 мг 2-3 р/сут, или в/в капельно в течение 5-10 дней пентоксифиллин по 5-10 мл на 200 мл физиологического раствора, затем переход на энтеральные формы. Возможна комбинация нескольких антиагрегантов, например, дипиридамола и ацетилсалициловой кислоты, при этом, антиагрегантный эффект их потенциируется). Применение прямых антикоагулянтов рассмотрено в разделе 3.3. «Хронический гломерулонефрит». Применение ингибиторов АПФ способствует замедлению прогрессирования почечной дисфункции. По показаниям применяются антигипертензивные препараты, статины, диуретики, препараты железа и т.д.

Диспансеризация больных заключается в периодических явках к нефрологу не реже 1 раза в мес. При развитии ХПН, требующей диализной терапии, явка к нефрологу отделения гемодиализа обязательна. В случае наличия противопоказаний к диализной терапии, а также отсутствия диализного места на момент осмотра проводится консервативное лечение больного терапевтом по месту жительства.

Критерии эффективности терапии и исход

Лабораторные: прекращение или замедление роста азотистых оснований, снижения СКФ; снижение азотистых оснований крови, повышение СКФ; нормализация или улучшение мочевого осадка, снижение протеинурии.

Добиться ремиссии удаётся примерно в 40% случаев. При этом замедление прогрессирования ХПН продлевает додиализный период в среднем до 6 мес-5 лет.

Исходом является развитие ХПН и нефросклероза. Возможна гибель по причине основного заболевания при вторичном нефрите.

 
< Пред.   След. >

 

Похожие статьи
Популярное