гороскоп стрельца гороскоп подходит ли рак козерогу гороскоп стрелец на завтра глоба гороскопы на 2016 год павла глоба телец гороскоп сексуальной совместимости рыбы - лев любовный гороскоп гороскоп совместимости крыса и собака гороскоп скорпион камень цветок гороскоп совместимости гороскоп на сегодня и завтра любовный гороскоп гороскоп совместимости мужчина рак девушка весы гороскоп дева мужчина на неделю больше на странице гороскоп совместимости овна и рыб читать гороскоп любовный гороскоп львов но 2016 год гороскоп змея гороскоп года василисы володиной гороскоп весы лошадь на 2016 гороскоп для одиноких скорпионов гороскоп любовный рыбы 2016 совместимость по китайскому гороскопу кролик лошадь сексуальный гороскоп знак зодиака дева сочетание гороскопа девы и рака нажмите чтобы узнать больше посетить страницу источник гороскоп скорпиона в год обезьяны гороскоп совместимости свекровь и невестка змея дракон гороскоп совместимости сексуальный гороскоп рыба и дева гороскоп на знак козерог на 2016 год гороскоп совместимости для рыбы и рака гороскоп водолей на пятницу гороскоп мужчина козерог женщина близнецы гороскоп на июнь 2016 для близнеца гороскоп овен гороскоп крыса козерог на 2016 гороскоп стрелец на 2016 год камни гороскопу гороскоп овен на 2016 по месяцам гороскоп мужчина козерог женщина овен гороскоп комментарии о скорпионах гороскоп дракон телец мужчина любовный гороскоп гороскоп глобы для скорпионов на 2016 по ссылке знаки гороскопа читать статью гороскоп совместимости женщин тельцов любовный гороскоп для тельцов на завтра гороскоп 2016 козерог любовный гороскоп близнецы успех по гороскопу близнецы гороскоп дате гороскоп гороскоп сексуальной совместимости овен женщина любовный гороскоп рака на 2016 год гороскоп больше информации гороскоп гороскоп на лето скорпион гороскоп посмотреть еще водолей дева телец гороскоп на неделю от глобы совместимость гороскопов гороскоп на неделю от павлы глоба
 
 
Диагностика и лечение arrow Диагностика и лечение arrow Хронический пиелонефрит  
15.12.2017
Полезное

 СРОЧНАЯ ПЕРЕСАДКА ПОЧКИ БЕЗ ОЧЕРЕДИ.>>>

Хронический пиелонефрит
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Определение

Хронический пиелонефрит это генетически обусловленное инфекционно опосредованное иммунное воспаление с инициальным преимущественным поражением интерстиция почек с последующим вовлечением в патологический процесс всех структур почки, характеризующееся рецидивирующим течением с исходом в нефросклероз (Шулутко Б.И., 1996).

Международная классификация болезней

N11 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (хронический инфекционный интерстициальный нефрит, пиелит, пиелонефрит)

            N11.0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом

            N11.1 Хронический обструктивный пиелонефрит

            N11.8 Другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты

            N 11.9 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточнённый

N13 Обструктивная уропатия и рефлюкс-уропатия

Классификация, формулировка диагноза

При формулировке диагноза необходимо отразить:

1)       Наименование ИМП (хронический пиелонефрит).

2)       Микроорганизм, вызвавший ИМП (если он идентифицирован) (см. приложение 1).

3)       Фазу заболевания (активная фаза, или фаза обострения; неактивная фаза, или фаза ремиссии).

4)       Состояние функции почек (хроническая почечная недостаточность с указанием стадии, при сохранении суммарной функции почек указание на снижение парциальных способностей почек: концентрационной, секреторной, фильтрационной, экскреторной способности).

5)       Наличие других осложнений хронического пиелонефрита:

-           артериальной гипертензии с указанием степени, стадии, группы риска, степени и функционального класса хронической сердечной недостаточности;

-           гнойно-септических осложнений, паранефрита;

-           нефросклероза (одно- двухстороннего).

6)       указание на проводимые ранее оперативные вмешательства (характер операции и дата её проведения).

Примеры формулировки диагноза:

Хронический пиелонефрит (E. coli), активная фаза, со снижением концентрационной способности почек (ХПН I А ст); нефрогенная артериальная гипертензия 2 стадия 2 степень, группа риска 4, ХСН 0; правосторонний нефросклероз; состояние после правосторонней нефролитотомии (1988 год).

Хронический пиелонефрит (Proteus mirabilis), фаза ремиссии, без нарушения суммарной функции почек (ХПН 0 ст).

Обследование

Обязательные лабораторные исследования

1         ОАМ (при каждом обострении минимум двухкратно, вне обострения минимум 1 р/год)

2         Анализ мочи по Нечипоренко (или Каковскому-Аддису) (при каждом обострении минимум двухкратно, вне обострения минимум 1 р/год)

3         ОАК (при каждом обострении минимум однократно, вне обострения минимум 1 р/год)

4         Биохимическое исследование крови: мочевина и/или креатинин и/или остаточный азот, общий белок, глюкоза (при каждом обострении минимум однократно, вне обострения минимум 1 р/год)

5         Посев мочи на стерильность и чувствительность к антибиотикам (при обострении минимум однократно на высоте лихорадки, если ранее не проводилось, если ранее проводилось и проводимая антибактериальная терапия эффективна, то возможен отказ от проведения исследования)

6         Проба Зимницкого (при каждом обострении обязательно проводится при сохранении азотвыделительной способности почек, но не реже 1 р/год)

7         Проба Реберга или определение СКФ по формуле Кокрофта-Голта (при каждом обострении, но не реже 1 р/год)

Обязательные инструментальные исследования

1         УЗИ почек, мочевого пузыря и предстательной железы (для мужчин) (при обострении, но не реже 1 р/год, в дальнейшем при последующих обострениях УЗИ мочевого пузыря и простаты проводится по необходимости)

2         Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки (не реже 1 р/год)

3         ЭКГ (не реже 1 р/год, для лиц старше 45 лет не реже 2 р/год)

4         Обзорная и внутривенная урография (обычно проводится однократно при сохранной функции почек для исключения обструкции мочевых путей. Поводом для повторного проведения исследования может стать почечная колика, состояние перед и после операции на мочевых путях и т.д.)

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования

2         Посев крови на стерильность и чувствительность к антибиотикам (при обострении минимум однократно на высоте лихорадки в том случае, когда требует исключения сепсис)

3         УЗТС почечных артерий (проводится для исключения одно- или двустороннего стеноза почечных артерий)

4         Радиоизотопная реносцинтиграфия (проводится при сохранении азотвыделительной функции почек обычно не чаще 1 р/год)

5         Компьютерная томография органов забрюшинного пространства (для исключения опухолевого заболевания)

6         Ретроградная, инфузионная и антероградная урография (показания определяются совместно с урологом)

Консультации специалистов. Нефролог. При развитии обструкции мочевых путей необходима консультация уролога или хирурга (при отсутствии уролога), а при необходимости – перевод в урологическое отделение для оперативного лечения.

Диагностика

Клинические проявления хронического пиелонефрита представлены несколькими синдромами (таблица 1):

1         интоксикационный (лихорадка, общая слабость, недомогание, потливость, анорексия);

2         дизурия (рези, боли при мочеиспускании, частое мочеиспускание, полакиурия, никтурия);

3         болевой синдром (боли в поясничной области различной интенсивности, возможно с иррадиацией в половые органы, по ходу мочеточника, во фланки, подреберья, грудную клетку, обычно менее интенсивные, чем при остром пиелонефрите).

Таблица 1

Жалобы больных хроническим пиелонефритом (частота, %) (Рябов С.И., 2000)

Характер жалоб

Активный (прогрессирующий)

Рецидивирующий

Дизурия

Лихорадка

Ознобы

Боли в поясничной области

В том числе:

односторонние

двусторонние

приступообразные

Макрогематурия

Слабость

Быстрая утомляемость

Снижение аппетита

Тошнота, периодическая рвота

Головная боль

Жажда

100,0

100,0

90,0

100,0

 

15,0

80,0

6,5

4,0

70,0

80,0

57,0

35,0

25,0

9,0

100,0

61,7

50,0

100,0

 

13,4

81,9

4,7

7,8

58,0

90,0

60,0

47,0

35,0

11,0

Лабораторные изменения включают:

1         лейкоцитурию (при общем анализе мочи, в моче по Нечипоренко, Амбурже);

2         истинную бактериурию (при посеве мочи на стерильность).

Критерии диагностики хронического пиелонефрита:  

 В группу критериев не включены сонографические изменения. Это связано с тем, что ультразвуковое исследование при пиелонефрите призвано ответить на следующие вопросы:

1         наличие признаков обструкции (конкремент, пиелокаликоэктазия, гидронефроз, объёмное образование, некоторые врождённые аномалии развития мочевых путей);

2         наличие нефросклероза;

3         наличие карбункула почки.

Урографические признаки хронического пиелонефрита могут отсутствовать и их появление не определяется давностью заболевания. Более того, деформация чашечно-лоханочной системы нередко оценивается субъективно. При оценке урограмм необходимо помнить о том, что известно не менее пятидесяти вариантов нормальной формы чашечно-лоханочной системы, которые очень часто напоминают её деформацию. Важным аргументом в пользу факультативности урографических критериев является их низкая специфичность. Распространённой, но редко диагностированной патологией почки является её инфаркт, который даёт сходные с хроническим пиелонефритом урографические изменения. Таким образом, наличие урографических признаков хронического пиелонефрита без облигатных не является поводом для постановки диагноза хронического пиелонефрита.

При хроническом пиелонефрите клиническая манифестация и лабораторные изменения отсутствуют в фазе ремиссии заболевания. При обострении заболевания наличие их обязательно. Отсутствие анамнестических данных за хронический воспалительный процесс заставляет врача диагностировать острый пиелонефрит.

У 30-50% детей с рецидивирующей ИМП, а также у 85-100% детей и 50% взрослых, страдающих хроническим пиелонефритом, выявляется везикоуретральный рефлюкс. Выявление и своевременное хирургическое лечение этого фактора способствует резкому снижению частоты рецидивов ИМП.

В некоторых случаях клинические признаки активности нефрита могут быть смазаны: при сахарном диабете, при грибковом пиелонефрите, у пожилых и старых людей.

Характеристика лечебных мероприятий

1.        В фазе обострения

Медикаментозная терапия:

-       антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия проводится с применением антибиотиков и других антибактериальных препаратов (приложения 1-5). При этом, обязательно надо учитывать чувствительность микроорганизма, вызвавшего воспалительный процесс, к антибактериальному препарату.

Эмпирической считается антибактериальная терапия, когда возбудитель воспалительного процесса не известен. Это отмечается тогда, когда выполнить посев мочи на стерильность и чувствительность к антибиотикам не представляется возможным, а также при выполнении этого исследования в течение первых 10 дней (срок выполнения исследования). Посев мочи на стерильность проводится в первые 2 суток после поступления больного в стационар или обращения к врачу в амбулаторно-поликлиническом учреждении, до назначения антибактериальной терапии. При ожидании результата исследования назначается эмпирическая антибактериальная терапия с учётом наиболее частых возбудителей ИМП. Посев на стерильность можно не проводить, если при предыдущем обострении пиелонефрита он проводился и имеются сведения о возбудителе и его чувствительности к антибиотикам.

При получении сведений о возбудителе инфекции и его чувствительности к антибиотикам необходимо произвести коррекцию антибактериальной терапии, которая заключается в смене антибактериального препарата (если к антибактериальному препарату, назначенному эмпирически, имеется устойчивость возбудителя).

В терапии могут быть рекомендованы следующие антибактериальные препараты: азитромицин, амикацин, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, ампициллин, бензилпенициллин, ванкомицин, гентамицин, джозамицин, доксициклин, имипенем+циластатин, канамицин, карбенициллин, кларитромицин, ко-тримоксазол, левофлоксацин, линкомицин, меропенем, норфлоксацин, оксациллин, офлоксацин, левофлоксацин, спирамицин, сульфацетамид, тикарциллин/клавуланат, феноксиметилпенициллин, хлорамфеникол, цефазолин, цефаклор, цефепим, цефоперазон, цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефуроксим, ципрофлоксацин, эритромицин. Назначение других антибактериальных препаратов требует аргументированного обоснования.

Продолжительность терапии в среднем 14 – 30 дней. Антибактериальная терапия прекращается при условии купирования обострения и отсутствии воспалительных осложнений хронического пиелонефрита в виде сепсиса, паранефрита. Критериями купирования обострения являются следующие:

·      отсутствие признаков интоксикации, лихорадки;

·      отсутствие лейкоцитурии в анализах мочи.

-       антиагрегантная терапия

Применяется дипиридамол по 25 – 75 мг внутрь 3 раза/день в течение 2 – 3 недель. Возможно использование пентоксифиллина по 100 мг 2 – 3 раза/день в течение 2 – 3 недель, или 5 – 10 мл в/в капельно на 200 мл физиологического раствора в течение 5 – 10 дней, а также ацетилсалициловой кислоты 0,125 мг/сут в течение 2-3 недель.

-       дезинтоксикационная терапия

включает в себя оральную регидратацию (питьё в объёме 2 – 4 литров/сутки), или инфузионную терапию (5% раствор глюкозы 400 - 800 мл в/в капельно в течение 1 – 5 дней, или физиологический раствор 400 – 800 мл в/в капельно в течение 1 – 5 дней, или гемодез 200 – 400 мл в/в капельно в течение 1 – 3 дней при сохранной функции почек).

-       спазмолитическая терапия

Спазмолитики назначаются при наличии болевого синдрома до момента его купирования (обычно 2 – 10 дней), а при наличии обструкции мочевых путей – до купирования обострения ИМП. Применяется дротаверина гидрохлорид по 40 мг 2 – 4 раза/день. Можно использовать также 2 – 8 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида в/м или в/в струйно. При развитии почечной колики рекомендуется применение баралгина 5 мл в/в струйно или в/м, и/или 4 – 6 мл 2% раствора дротаверина гидрохлорида в/в или в/м.

-       оперативное лечение

Проводится по решению уролога (хирурга) при наличии гнойно-деструктивного пиелонефрита с формированием пионефроза, карбункула, абсцесса почки, апостематозного нефрита, гидронефроза.

Немедикаментозная терапия:

Возможно применение фитопрепаратов, обладающих противовоспалительными свойствами (брусничный лист, лист малины, тысячелистник, ромашка, петрушка, берёзовые почки) в течение 1 месяца. Однако исследований доказательной медицины по изучению эффективности фитопрепаратов не проводилось и данный компонент терапии не является обязательным.

2.        В фазе ремиссии

Лечение пиелонефрита не проводится. Возможно проведение курсов противовоспалительной фитотерапии, однако их противорецидивная эффективность не доказана. В фазе ремиссии проводятся лечебные мероприятия по устранению причин обструкции мочевых путей: удаление конкрементов, опухоли органов мочевой системы, пластика мочеточника при его стриктуре и т.д.

3.         Диспансерное наблюдение

Больные с хроническим пиелонефритом подлежат обязательному диспансерному наблюдению по месту жительства в поликлинике или амбулатории у терапевта или уролога. Контрольные явки для осмотра и обследования больного должны осуществляться при каждом обострении, при отсутствии обострения пиелонефрита 1 раз в 3 месяца. В последнем случае обязательна сдача ОАМ, анализа мочи по Нечипоренко, измерение АД. УЗИ почек и мочевого пузыря осуществляется при каждом обострении хронического пиелонефрита, а также при редких обострениях в фазе ремиссии 1 раз в год.

Критерии эффективности терапии и исход

Клинические: ликвидация интоксикационного синдрома, нормализация температуры тела, ликвидация или уменьшение дизурии, болей в пояснице.

Лабораторные: нормализация мочевого осадка, нормализация ОАК.

При купировании обострения наступает ремиссия заболевания. Рецидив заболевания проявляется признаками обострения. Средняя продолжительность обострения 14-20 дней, в 25% случаев возможно затяжное обострение продолжительностью до 1,5-2 мес, требующее длительной антибактериальной терапии. В 15% случаев обострение не удаётся купировать медиаментозной терапией. Возможно развитие таких осложнений, как ХПН, токсико-септические осложнения, ОПН, нефрогенная артериальная гипертензия.

 
< Пред.   След. >

 

Похожие статьи
Популярное