| УРОЛИТИАЗ У БОЛЬНЫХ ХПН ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ |
Страница 2 из 2 В наших наблюдениях ДУВЛ выполнялась у 6 больных. Было произведено 15 сеансов литотрипсии (по два у каждого пациента, за исключением одного случая, где потребовалось три сеанса). Кроме того, при обнаружении рецидивного камня у одного из этих больных потребовалось также выполнить еще один сеанс ДУВЛ. ДУВЛ также выполнялась больному с камнем, который образовался на лоханочной части стента, установленного в мочевые пути трансплантата после чрескожной коррекции стриктуры мочеточника. ДУВЛ хорошо переносилась больными и не требовала, как правило, проведения какой-либо анестезии. Незначительная протяженность мочевых путей трансплантата является благоприятным фактором, позволяющим осуществить ДУВЛ практически при любой локализации камня. Наведение на камень в пересаженной почке во всех случаях осуществлялось только под УЗ-контролем. Лечебная тактика при ДУВЛ у больных с камнями пересаженной почки во многом соответствует клиническому подходу к лечению мочекаменной болезни единственной почки, которого придерживаются в большинстве ведущих урологических клиник. Однако существенные различия связаны с тазовым расположением трансплантата, со значительно меньшей протяженностью мочеточника и его полной денервацией, более доступной визуализацией пересаженной почки при УЗИ, что, на наш взгляд, облегчает проведение лечения. Кроме того, короткий и денервированный мочеточник пересаженной почки, на наш взгляд, способствует более свободному прохождению фрагментов дезинтегрированного камня до мочевого пузыря по сравнению с верхними мочевыми путями больных урологического профиля. Отсутствие значительного смещения трансплантата из-за выраженного фиброза в околопочечном пространстве при дыхании больного позволяет практически постоянно удерживать весь камень в фокусе ударно-волновых импульсов при ДУВЛ. Наряду с этим, мы считаем, что предварительное дренирование трансплантата перед ДУВЛ, возможное лишь с помощью ЧПНС, необходимо только по экстренным показаниям (снижение диуреза вплоть до анурии, вспышка пиелонефрита). Даже наличие расширения мочевых путей пересаженной почки, но без клинических проявлений и снижения функции трансплантата, не является показанием к предоперационному дренированию. Это позволяет исключить дополнительную травматизацию паренхимы пересаженной почки. Основные принципы проведения ДУВЛ у больных с камнями пересаженной почки заключаются в следующем: а) применение только низкоэнергетических импульсов; б) постоянный УЗ-контроль во время ДУВЛ; в) отсутствие стремления выполнить полностью разрушение камня в пересаженной почке за один сеанс из-за возможности миграции в мочеточник большого количества осколков конкремента; г) постоянная готовность в чрескожном дренировании трансплантата в случаях возникновения обтурации осколками камня мочевых путей. Каких-либо осложнений, связанных с выполнением ДУВЛ, не наблюдалось. Было установлено, что влияние ДУВЛ даже при повторных сеансах на функциональное состояние почечного трансплантата минимально, за исключением кратковременного и обратимого снижения функции в незначительной степени сразу же после проведения лечения. Риск открытого оперативного вмешательства на пересаженной почке значительно выше, чем при выполнении ДУВЛ, даже нескольких ее сеансов. Успешное применение ДУВЛ в лечении камней пересаженной почки, своевременная диагностика и сравнительная редкость этого урологического осложнения способствовали тому, что использование других методов лечения было крайне ограничено. По нашему мнению, особой необходимости в проведении чрескожной рентген-эндоскопической хирургии при лечении больных с камнями в пересаженной почке не было, что можно объяснить следующими факторами: а) выполнение чрескожных операций для удаления камней требует формирования доступа к конкременту через паренхиму трансплантата, что определяет значительно большую травматичность этого метода по сравнению с ДУВЛ; б) необходимым условием для проведения таких операций всегда является наличие расширения мочевых путей трансплантата; в) при нефроскопии не всегда удается полностью удалить камни или их осколки, расположенные в труднодоступных для визуализации отделах чашечно-лоханочной системы и мочеточника трансплантата, во время поиска камней при движениях ригидного нефроскопа велика возможность травматизации паренхимы; г) выраженный околопочечный фиброз полностью ограничивает подвижность трансплантата, что также способствует вероятности большей травматизации почечной паренхимы; д) проведение чрескожных операций по удалению камней требует более глубокого и продолжительного наркоза. Вместе с тем не исключается возможность применения чрескожной хирургии и как самостоятельного метода, и в сочетании с ДУВЛ, особенно в лечении камней крупного размера, при неудачах ДУВЛ или наличии противопоказаний (технических и клинических) к ее применению. Выполнение трансуретральных (ретроградных) рентген-эндоскопических операций при лечении камней мочевых путей пересаженной почки было невозможно из-за неудобной локализации устья мочеточника трансплантата. Расположенное в верхней части мочевого пузыря, вновь сформированное устье не позволяло использовать ретроградный доступ для удаления конкрементов. Показанием к эндоскопическому удалению камня из мочевых путей пересаженной почки были только те случаи, когда конкремент локализовался в области устья мочеточника трансплантата (4 наблюдения). При цистоскопии с определенными трудностями, связанными с расположением устья, удалось визуализировать камень и произвести его удаление. Камни, образующиеся в пересаженных почках, могут иметь тенденцию к самостоятельному отхождению, как и камни у обычных урологических больных, хотя и крайне редко. Мы наблюдали самостоятельное отхождение камня из пересаженной почки дважды у одной и той же больной, причем первое отхождение конкремента сопровождалось острым обтурационным пиелонефритом с анурией, что потребовало выполнения ЧПНС по экстренным показаниям. Следует отметить, что, помимо лигатурных камней в области анастомоза мочеточника почечного трансплантата, нам пришлось столкнуться с явлением кристаллизации солей на пузырной части мочеточника почечного трансплантата (при выполнении уретероцистоанастомоза погружным методом). В наших наблюдениях у трех больных отложение солей на поверхности этого отдела мочеточника привело к нарушению оттока мочи и ухудшению функционального состояния пересаженной почки, причем у одного из этих пациентов с целью экстренного дренирования пришлось прибегнуть к ЧПНС. В обоих случаях выполнено эндоскопическое вмешательство, во время которого удалена инкрустированная солями пузырная часть мочеточника и восстановлен нормальный пассаж мочи из почечного трансплантата. Таким образом, обнаружение камней в пересаженной почке является обязательным показанием к их удалению. Если раньше риск открытого оперативного вмешательства у этой категории больных значительно превышал риск осложнений, связанных с камнями, то сейчас современные методы лечения позволяют удалить камни из пересаженной почки и ликвидировать возможные осложнения эффективным и малотравматичным способом. По нашему мнению, наиболее целесообразно проводить лечение урологических осложнений после пересадки почки в условиях урологического стационара, где имеется опыт применения чрескожных оперативных вмешательств и ДУВЛ. Современные малоинвазивные методы в абсолютном большинстве случаев имеют бесспорное преимущество у больных хронической почечной недостаточностью с иммуносупрессией. Выбор лечебной тактики зависит от наличия осложнений, прежде всего обструктивных, и причины камнеобразования. |
||||
