Определение

Сопутствующей терапией называются такие формы лечения, которые могут способствовать оптимизации ответа пациента на терапию ЭСА.

Рекомендации

I. За исключением железа и фармацевтических доз определенных витаминов, преимущества сопутствующей терапии еще до конца не доказаны, что не позволяет рекомендовать ее для использования в широкой практике. С другой стороны, некоторые формы сопутствующей терапии могут быть эффективны у некоторых пациентов. (Уровень B)

II. У пациентов с ХЗП регулярный прием витаминов в низких дозах не увеличивает концентрацию гемоглобина. Тем не менее, терапевтические дозы специфичных витаминов могут улучшать процесс лечения анемии при сочетании с применением ЭСА.

• Применение витамина Е может уменьшить оксидантный стресс, который связан с резистентностью к лечению ЭСА. Использование одноразовой дозы витамина Е (1200МЕ) за 6 часов до проведения ГД в сочетании с интенсивным курсом внутривенного железа может на длительный срок защитить от заболеваний, ассоциированных с окислительным стрессом. (Уровень B)
• Коррекция нарушенного содержания витамина С может снизить резистентность к ЭСА терапии и усилить действие витамина Е. Прием больших доз внутривенного витамина С должен сопровождаться наблюдением за пациентом. (Уровень B)
• Регулярное применение фолиевой кислоты или витамина B 12 у пациентов, находящихся на ГД и получающих сбалансированное питание, обычно не требуется. (Уровень B)

III. У отдельной группы пациентов с ХЗП (пациенты, постоянно получающие ГД) может быть эффективным применение карнитина, но такая форма сопутствующей терапии не рекомендуется для широкого или регулярного использования. (Уровень B)

IV. Андрогенная терапия может использоваться для стимулирования эритропоэза у некоторых пациентов.

• У мужчин старше 50 лет, находящихся на амбулаторном ПД (CAPD), применение нандролона деканолата в дозе 200 мг один раз в неделю внутримышечно может смягчить симптомы анемии и улучшить усвояемость питательных веществ, получаемыми с питанием.
• Риск возникновения серьезных побочных эффектов может препятствовать использованию андрогенов у большинства других пациентов с ХЗП. (Уровень B)

V. Снижение глютатиона и другая антиоксидантная терапия может снизить резистентность к терапии эритропоэтином путем снижения окислительного стресса. (Уровень B)

III.5: Лечение анемии путем улучшения питания

Примечание: рекомендации по использованию витаминов и микроэлементов, таких как витамин В, С и D, L-карнитин и железо, представлены в разделах III.2 и III.4.

Рекомендации

I. Характер питания необходимо контролировать у пациентов с ХЗП, которые находятся в группе повышенного риска развития белково-энергетической недостаточности (мальнутриции), которая может усилить проявления анемии. Адекватная диета и диализ у пациентов, длительно находящихся на диализе, являются ключевыми компонентами для предотвращения и лечения белково-энергетической недостаточности у пациентов с ХЗП. (Уровень C)

III.6: Лечение анемии посредством трансфузий

Рекомендации

I. Трансфузии эритроцитов по возможности следует избегать у пациентов с ХЗП, в особенности у пациентов, ожидающих пересадку почки. (Уровень B)

II. Переливания не должны проводиться, за исключением одного из нижеследующего :

• симптоматическая анемия (усталость, стенокардия, одышка) и/или ассоциированные факторы риска (диабет, сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, артериопатия, преклонный возраст)
• острое осложнение анемии по причине потери крови (кровоизлияние или операция) или гемолиз.
• тяжелая резистентность или сниженная чувствительность к ЭСА терапии, например, по причине наличия гематологического заболевания или выраженного воспаления при системной болезни. (Уровень C)

Раздел IV. Резистентность к лечению

IV. 1: Неспособность достичь или поддерживать целевые уровни гемоглобина

Рекомендации

I. О резистентности к ЭСА следует предполагать тогда, когда у пациента не возможно достигнуть целевого уровня гемоглобина при применении более чем 300 МЕ/кг/неделю (около 20 000 МЕ/неделю) эпоэтина или 1,5мг/кг дарбепоэтина альфа (около 100 мг/неделю), или у пациента сохраняется потребность в таких высоких дозах для поддержания целевых уровней гемоглобина. (Уровень B)

II. Наиболее распространенными причинами неполного ответа на ЭСА являются дефицит железа (недостаточность абсолютная или функциональная) и воспалительные процессы. (Уровень B)

Комплайнс также должен проверяться у пациентов, вводящих ЭСА самостоятельно. (Уровень C)

Следующие состояния могут привести к явной резистентности терапии ЭСА. Такие состояния должны выявляться и, по возможности, лечиться :

• хроническая потеря крови
• гиперпаратиреоидизм/паратиреоидная остеодистрофия
• алюминиевая токсичность
• гемоглобинопатии (например, а- и b-талассемия, серповидноклеточная анемия)
• витаминная недостаточность (например, недостаточность витамина B₁₂)
• множественная миелома, миелофиброз
• другие злокачественные образования
• несбалансированная диета (мальнутриция)
• гемолиз
• неадекватный диализ
• побочные эффекты определенных препаратов [например, цитостатиков и иммуносуппрессивных препаратов, ингибиторов АПФ]. (Уровень B)

Если у пациента не выявлено ни одно из этих состояний, у ЭСА-резистентных пациентов анемия должна быть полностью изучена (см. I.2), включая обращение к гематологу. Если есть подозрения на истинную красноклеточную аплазию см. IV.2. (Уровень C)

IV.2: Красноклеточная аплазия, опосредованная антителами

I. Красноклеточная аплазия (ККА) с наибольшей вероятностью имеет место, если у пациента, получающего ЭСА на протяжении более 4 недель, наблюдается:

• внезапное, быстрое падение концентрации гемоглобина на ~ 5-10 г/л/неделю не смотря на продолжающуюся ЭСА терапию или возникает необходимость переливания эритроцитов (1-2 флакона) на протяжении недели для поддержания уровня гемоглобина И имеют место
• нормальные значения тромбоцитов и лейкоцитов И
• количество ретикулоцитов < 10x10⁹/л.

В противном случае следует искать другие причины резистентности к ЭСА терапии.

II. Подтвержденный диагноз ККА по причине наличия анти-эритропоэтиновых антител требует наличия следующего:

• тяжелой, нерегенеративной анемии (как определено в рекомендации I)
• признаков эритроидной гипоплазии из пунктата костного мозга с :
  1. нормальной клеточной насыщенностью И
  2. наличием менее 5% эритробластов И
  3. признаками наличия блокирования созревания предшественников эритроцитов И
• наличие анти-эритропоэтиновых антител в сыворотке пациента.

III. Если диагноз опосредованной антителами ККА подтвержден, все формы ЭСА терапии должны быть прекращены и следует рассмотрена необходимость назначения иммуносупрессивной терапии. Переливания крови должны применяться для пациентов с осложнениями и/или тяжелой формой анемии.

Приложение A: методология гематологии

При определении значений определенных параметров, требуемых для обследования пациента, должны учитываться следующие аспекты гематологической методологии :

• предпочтительнее использовать концентрацию гемоглобина, чем уровень гематокрита. Концентрация гемоглобина является первичным параметром, который может быть оценен напрямую, для процедуры оценки которого существуют международные стандарты, что позволяет нивелировать различия в технологиях. Напротив, значение гематокрита напрямую не представлено на автоматизированных анализаторах крови, не имеет международного стандарта и может варьировать в зависимости от используемой технологии.
• В данном исследовании концентрации гемоглобина выражались как г/дл (примечание автора: для удобства внесена редакторская правка в текст в виде г/л). Для перевода г/дл в г/л умножьте на 10. Другие показатели, такие как ммоль/л используются в некоторых странах Европы, например, Дании и Нидерландах. Для перевода г/дл в моль/л умножьте на 0,62.
• Все анализы крови должны проводиться на стандартизованных, контролируемых и поддерживаемых автоматизированных анализаторах в сертифицированных лабораториях. В большинстве европейских странах сертификация производится независимым институтом, таким как Clinical Pathology Accreditation Ltd (CPA).
• Количество ретикулоцитов должны быть представлено в виде количественных показателей, получаемых от автоматизированной протчной цитометрии, и коэффициент отклонения должен быть <10%. Оценки, полученные посредством визуального анализа проб крови, являются только качественными и их коэффициент отклонения составляет >50%. Результаты, полученные таким образом, не могут сравниваться с автоматизированным процессом и не должны использоваться.

Приложение B: оценка запасов железа и функциональной железной недостаточности

Содержание железа должно регулярно оцениваться для оптимального лечения анемии при ХЗП .

• Запасы железа должны оцениваться посредством измерения ферритина в сыворотке.
• Доступность железа должна оцениваться посредством измерения процентного соотношения гипохромных эритроцитов, процентного соотношения трансферина, насыщенного железом или содержания гемоглобина в ретикулоцитах. Гипохромные эритроциты являются наилучшим на данный момент маркером для выявления пациентов с функциональной железной недостаточностью, у которых есть вероятность улучшения реагирования на ЭСА после инициирования сопутствующей терапии железом. Пациенты с гипохромными эритроцитами > 6% наиболее вероятно прореагируют на внутривенное введение железа. Если количество гипохромных эритроцитов не может быть оценено. могут быть использованы другие тесты для определения функциональной недостаточности железа, такие как процент сатурации трансферина железом.
• Заборы крови для определения параметров содержания железа должны производиться как минимум через 1 неделю после введения > 100 мг любого внутривенного препарата железа.

Литература