РЕКОМЕНДАЦИИ ERA-EDTA ПО ЛЕЧЕНИЮ АНЕМИИ У ПАЦИЕНТОВ С ХПН (редакция 2004 года)

В 1999 году Европейской ассоциацией нефрологов, диализологов и трансплантологов (ERA - EDTA) были опубликованы рекомендации по диагностике, клиническому ведению и лечению анемии у пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН).

За прошедшие годы накопились новые данные об эффективности консервативной и заместительной терапии эритропоэтин-железодифицитной анемии. Получены результаты многоцентровых исследований по применению препаратов железа, эритропоэтинов и сопроводительной терапии. С 2002 года в США предложена, а в Европе принята «по умолчанию» стадийность заболеваний почек с введением термина «хроническое заболевание почек» - ХЗП. Все это послужило основанием для разработки и публикации новой редакции ERA - EDTA (2004) по диагностике и ведению анемии у пациентов с ХЗП.

Ниже приводятся основные рекомендации ERA - EDTA 2004 с акцентом на уровни доказательности. Уровень А – наивысший, ниже уровня С мнения не опубликованы. В этой связи настоящий документ может считаться самым современным образцом доказательной медицины по диагностике и лечению анемии у пациентов с ХЗП. Очевидно, эти рекомендации следует расценивать как руководство к действию и в Украине.

Раздел 1. Диагностика анемии

Рекомендации

1.1. Все пациенты с хронической анемией, ассоциированной с хроническим заболеванием почек, должны рассматриваться как потенциально требующие лечения вне зависимости от стадии почечного заболевания и необходимости в заместительной терапии почек.

Инициирование диагностики анемии должно проводиться у пациентов с ХЗП, когда концентрация гемоглобина снижается ниже среднего уровня на 2 сигмы (т.е. <95%) по сравнению со здоровыми индивидуумами с учетом пола и возраста, а именно:

• <115 г/л у взрослых женщин
• <135 г/л у взрослых мужчин
• <120 г/л у мужчин старше 70 лет (доказательный уровень В)

1.2.

I. Первичное клиническое и лабораторное обследование у пациентов с ХЗП должно проводиться до начала лечения эритропоэтин стимулирующим агентом (ЭСА) с целью оценки возможных иных причин анемии, влияющих на дефицит эритропоэтина (уровень С).

Диагностика анемии должна включать лабораторную оценку следующих параметров :

• концентрации гемоглобина – для оценки степени анемии
• индексов эритроцитов [средний объем эритроцитов (MCV) и среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН)] - для определения вида анемии
• абсолютного содержания ретикулоцитов - для оценки активности эритропоэза
• концентрации ферритина в плазме/сыворотке - для оценки содержания железа
• доступности функционального железа для эритропоэза путем измерения одного из следующих параметров :
  • процент гипохромных эритроцитов
  • насыщение плазмы/сыворотки трансферрином
  • содержание ретикулоцитов
• С-реактивного протеина в плазме/сыворотке крови (СРП) - для оценки степени воспалительной реакции. (уровень B)

У пациентов, получающих диализ, частота и доза диализа также должны быть приняты во внимание (уровень C)

II. Более интенсивная диагностика, если этого требуют первоначальные результаты клинических и лабораторных исследований, может также включать:

• оценку наличия скрытого желудочно-кишечного кровотечения
• определение концентрации B₁₂ в сыворотке и фолата в эритроцитах
• определение концентрации интактного паратгормона в сыворотке/плазме
• определение количества лейкоцитов и тромбоцитов
• проведение тестов на гемолиз (уровни гаптоглобина в плазме/сыворотке, лактат гидрогеназы, билирубина, тест Кумбса)
• определение протеина плазмы/сыворотки и мочи путем электрофореза/иммуноблотинга
• определение алюминия в сыворотке
• проведение электрофореза гемоглобина и исследование костного мозга в избранных случаях (уровень B)

I.3: Диагностика почечной анемии

I. Диагноз анемии, возникшей с наибольшей вероятностью по причине недостаточности эритропоэтина, должен рассматриваться, если:

• присутствует существенное нарушение функции почек
• И
• во время проведения диагностических исследований не было установлено иных причин возникновения анемии, кроме ХЗП (уровень B)

Раздел II. Целевые значения в лечении анемии

II.

Рекомендация 1

I. У пациентов с ХЗП концентрация гемоглобина должна поддерживаться на целевом уровне >110 г/л [гематокрит >33%]— или эта концентрация должна быть достигнута в течение 4 месяцев после начала лечения вне зависимости от пола, возраста и расы.

• У пациентов с низкими начальными концентрациями гемоглобина целевой уровень должен быть достигнут как можно раньше, при ежемесячном повышении гемоглобина как указано в Рекомендации V: III.1.
• Для пациентов, получающих гемодиализ, концентрация гемоглобина должна определяться из пробы, взятой до начала диализа. (Уровень B)

II. Точные целевые концентрации гемоглобина >110 г/л должны подбираться индивидуально с учетом пола, возраста, расы, активности пациента и наличия у него сопутствующих заболеваний. У пациентов, получающих гемодиализ, концентрация гемоглобина, измеряемая до начала процедуры диализа, выше 140 г/л не желательна в связи с рисками, которые могут возникнуть по причине постдиализной гемоконцентрации. (Уровень C)

III. Оптимальные целевые уровни гемоглобина могут варьировать в зависимости от наличия у пациентов сопутствующих заболеваний:

• Концентрации гемоглобина > 120 г/л не рекомендуются для пациентов с тяжелыми формами сердечно-сосудистых заболеваний [определяется как класс III и выше по классификации NYHA (Таблица 2, Приложение C)] за исключением случаев, когда сохраняющиеся тяжесть заболевания не требует более высоких уровней гемоглобина (Уровень A)
• До получения подтвержденных данных не рекомендуется повышать концентрацию гемоглобина свыше 120 г/л у пациентов с диабетом, в особенности при наличии сопутствующих поражений периферических сосудов. (Уровень C)
• Для пациентов с гипоксической легочной патологией целесообразно поддерживать более высокие уровни гемоглобина (Уровень C)

У пациентов с ХЗП и серповидно-клеточной анемией, получающих ЭСА, следует титровать дозу ЭСА до значений гемоглобина S , которые не будут значительно превышать 30%. Даже при применении высоких доз ЭСА у таких пациентов уровень гемоглобина, как правило, не превышает 70-80 г/л в связи с продолжающимся гемолизом эритроцитов (Уровень C)

IV. Целевые концентрации гемоглобина, приведенные в этом разделе, не должны рассматриваться как целевые для пациентов, получающих гемотрансфузии (Уровень C)

II.2

I. У пациентов с ХЗП необходимо достигнуть такого баланса железа, который будет достаточен для поддержания (или достижения) концентрации гемоглобина >110 г/л [гематокрита >33%]. (Уровень B)

II. Для достижения и поддержания целевых концентраций гемоглобина пациентам необходимо вводить достаточное количество железа, обеспечивающее следующие целевые значения:

• Ферритин в сыворотке > 100 мкг/л
• Гипохромные эритроциты <10% [или насыщение (сатурация) трансферрином >20%, или гемоглобин ретикулоцитов >29 пг/клетку]. (Уровень B)

На практике для достижения этих минимальных рекомендуемых значений необходимо у всей популяции пациентов ориентироваться на:

• Ферритин в сыворотке 200-500 мг/л
• Содержание гипохромных эритроцитов <2,5% [или насыщение трансферрином 30-40%, или содержание гемоглобина ретикулоцитов около 35 пг/клетку] (Уровень C)
  
  Предыдущая страница - Следующая страница