В сообщении представлены современные методы диагностики хронической почечной недостаточности (ХПН), изложены принципы ее лечения. Подчеркивается важность раннего начала консервативной терапии ХПН, основными компонентами которой являются малобелковые диеты и контроль гипертонии. Приведены показания к началу диализной терапии, изложены принципы выбора диализного метода, описаны подходы к лечению и профилактике осложнений диализной терапии.

А.Ю.Николаев, Н.Л.Лифшиц,Ю.С.Милованов
Проблемная лаборатория нефрологии (зав.- член-корр.РАМН И.Е.Тареева) ММА им. И.М.Сеченова
A.Yu.Nikolayev, N.L.Lifshits, Yu.S.Milovanov
Task Force Laboratory of Nephrology, (Head is I.Ye.Tareyeva, Corresponding Member of the Russian Academy of Medical Sciences), I.M.Sechenov Moscow Medical Academy

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – симптомокомплекс, вызванный необратимой постепенной гибелью нефронов вследствие первичного или вторичного хронического прогрессирующего заболевания почек.

Частота ХПН колеблется в различных странах (в пределах 100-600 на 1 млн взрослого населения) и увеличивается с возрастом.
Если у детей к ХПН приводят преимущественно врожденные и наследственные нефропатии, то у взрослых - брайтов гломерулонефрит, хронический пиелонефрит. В пожилом и старческом возрасте среди причин ХПН наиболее важную роль играют сахарный диабет, подагра, гипертоническая болезнь, атеросклероз, обструктивные урологические и онкологические заболевания, лекарственные поражения почек. Так, среди больных ХПН, находящихся на хроническом диализном лечении в США и Западной Европе, 20-25% составляют больные диабетической нефропатией.
В странах Африки и Азии среди главных причин ХПН фигурируют малярийная, шистосомная нефропатии и ВИЧ-нефропатия.

У больного ХПН раньше других симптомов отмечаются жалобы на снижение аппетита, сухость и неприятный вкус во рту, тошноту, тяжесть в эпигастрии. Типичны полиурия, никтурия, утомляемость, зябкость, инверсия сна, кожный зуд, тонические судороги икроножных мышц. При тяжелом гипертоническом синдроме нередко присоединяются головная боль, осложнения со стороны сердца, сосудов мозга и глазного дна со снижением зрения, вплоть до полной слепоты.
При осмотре обращает на себя внимание своеобразная желтоватая бледность кожных покровов. Кожа сухая (больные не потеют), тургор ее снижен, отмечаются геморрагии и следы расчесов. Артериальное давление (АД), как правило, повышено. Общая мышечная масса часто снижена. Характерны частые носовые кровотечения, одутловатость лица, уринозный запах изо рта (при далеко зашедшей уремии). Больные вялы, апатичны, медлительны в движениях и ответах на вопросы. В терминальной стадии уремии развиваются тяжелая гипергидратация (анасарка, интерстициальный отек легких, острая левожелудочковая недостаточность, отек мозга), декомпенсированный метаболический ацидоз (периодическое дыхание Куссмауля), критическая гиперкалиемия, перикардит, сопорозное состояние, переходящее в уремическую кому.

Ранняя диагностика ХПН нередко вызывает трудности. С одной стороны, нередко наблюдается многолетнее бессимптомное течение ХПН, особенно характерное для хронического пиелонефрита, латентного нефрита, поликистозной болезни. С другой стороны, в связи с полиморфизмом поражений внутренних органов при далеко зашедшей ХПН на первый план могут выходить ее неспецифические "маски": анемическая, гипертоническая, астеническая, подагрическая, остеопатическая.
Наличие у больного стойкой нормохромной анемии в сочетании с полиурией и артериальной гипертонией должно настораживать в отношении ХПН. Однако ранняя диагностика ХПН основана преимущественно на лабораторных и биохимических методах.
Информативно и надежно определение максимальной относительной плотности (осмолярности) мочи, величины клубочковой фильтрации (КФ) и уровня креатинина (Кр) в сыворотке крови. Уменьшение максимальной относительной плотности мочи ниже 1018 в пробе Зимницкого наряду со снижением КФ в пробе Реберга до уровня менее 60 мл/мин свидетельствует о начальной стадии ХПН. Азотемия (Кр>0,12 ммоль/л) присоединяется на более поздней стадии – при снижении КФ до 40 – 30 мл/мин.
В пользу ХПН в плане ее разграничения с острой почечной недостаточностью говорят данные длительного "почечного анамнеза", нарушения фосфорно-кальциевого обмена, а также уменьшение размеров почек.
В зависимости от стадии ХПН применяется консервативное и активное лечение.

Задачи консервативной терапии заключаются в замедлении темпов прогрессирования ХПН, в устранении факторов, усугубляющих ее течение (интеркуррентные инфекции, водно-электролитные нарушения, гиповолемия, нефротоксичность медикаментов), а также в коррекции свойственных уремии гормональных и метаболических нарушений (анемия, гиперфосфатемия, гиперлипидемия).
Особенно важное значение имеют соблюдение малобелковой диеты (МБД) и контроль за почечной гипертонией.