гороскоп стрельца гороскоп подходит ли рак козерогу гороскоп стрелец на завтра глоба гороскопы на 2016 год павла глоба телец гороскоп сексуальной совместимости рыбы - лев любовный гороскоп гороскоп совместимости крыса и собака гороскоп скорпион камень цветок гороскоп совместимости гороскоп на сегодня и завтра любовный гороскоп гороскоп совместимости мужчина рак девушка весы гороскоп дева мужчина на неделю больше на странице гороскоп совместимости овна и рыб читать гороскоп любовный гороскоп львов но 2016 год гороскоп змея гороскоп года василисы володиной гороскоп весы лошадь на 2016 гороскоп для одиноких скорпионов гороскоп любовный рыбы 2016 совместимость по китайскому гороскопу кролик лошадь сексуальный гороскоп знак зодиака дева сочетание гороскопа девы и рака нажмите чтобы узнать больше посетить страницу источник гороскоп скорпиона в год обезьяны гороскоп совместимости свекровь и невестка змея дракон гороскоп совместимости сексуальный гороскоп рыба и дева гороскоп на знак козерог на 2016 год гороскоп совместимости для рыбы и рака гороскоп водолей на пятницу гороскоп мужчина козерог женщина близнецы гороскоп на июнь 2016 для близнеца гороскоп овен гороскоп крыса козерог на 2016 гороскоп стрелец на 2016 год камни гороскопу гороскоп овен на 2016 по месяцам гороскоп мужчина козерог женщина овен гороскоп комментарии о скорпионах гороскоп дракон телец мужчина любовный гороскоп гороскоп глобы для скорпионов на 2016 по ссылке знаки гороскопа читать статью гороскоп совместимости женщин тельцов любовный гороскоп для тельцов на завтра гороскоп 2016 козерог любовный гороскоп близнецы успех по гороскопу близнецы гороскоп дате гороскоп гороскоп сексуальной совместимости овен женщина любовный гороскоп рака на 2016 год гороскоп больше информации гороскоп гороскоп на лето скорпион гороскоп посмотреть еще водолей дева телец гороскоп на неделю от глобы совместимость гороскопов гороскоп на неделю от павлы глоба
 
 
Диагностика и лечение arrow Статьи arrow Ведение пациентов после трансплантации почки arrow Глава 3: поддерживающая иммуносупрессивная терапия в отдаленном периоде  
27.06.2017
Полезное

 СРОЧНАЯ ПЕРЕСАДКА ПОЧКИ БЕЗ ОЧЕРЕДИ.>>>

Глава 3: поддерживающая иммуносупрессивная терапия в отдаленном периоде
Поддерживающая терапия после трансплантации почки.
  • 3.1: Мы предлагаем использовать самые низкие из запланированных доз иммуносупрессивных лекарственных препаратов к окончанию периода в 2–4 месяца после трансплантации, если не было острого отторжения. (2 C)
  • 3.2: Мы предлагаем скорее продолжать прием CNIs, чем отменить их. (2B)
  • 3.2: Если преднизон используется дольше, чем в течение первой недели после трансплантации, мы предлагаем скорее продолжать прием преднизона, чем отменить его (2 C)

Вводная информация.

Использование высоких доз иммуносупрессивных препаратов на ранней стадии после трансплантации, когда риск острого отторжения самый высокий, с последующим снижением доз по мере снижения риска острого отторжения, эмпирически было опорным принципом для долгосрочной иммуносупрессивной терапии с момента начала осуществления операций по трансплантации почек. Однако не существует рандомизированных исследований по подтверждению верности такой терапевтической стратегии.

Обоснование.

•    Если низкие дозы CNI не применялись во время трансплантации, то снижение дозы CNI через 2–4 месяца после трансплантации может снизить токсичность, все еще позволяя предотвращать острое отторжение.

•    RCTs показывают, что отмена CNI приводит к росту риска острого отторжения, не влияя на выживание трансплантата.

•    RCTs показывают, что отмена стероидов позднее 3 месяцев после пересадки повышает риск острого отторжения. 

•    Различные иммуносупрессивные лекарства имеют разные профили токсичности, а пациенты различаются по мере их подверженности неблагоприятным воздействиям.

 Сокращения доз CNI

Хотя не существует никаких RCTs, сравнивающих снижение дозы с сохранением первоначальных высоких доз и целевых уровней, эта стратегия снижения доз была успешно использована в большинстве RCTs.

Предполагается, что иммунная система постепенно адаптируется к чужеродным антигенам трансплантата и тем самым снижается необходимость иммуносупрессивной терапии.

Существует огромный индивидуальный разброс, и для некоторых пациентов с высоким риском иммунологических осложнений (острого и хронического отторжения) может потребоваться продолжение терапии на более высоких дозах иммуносупрессивных препаратов, по сравнению с большинством пациентов.

Широкий спектр различных по дизайну исследований прямо и косвенно сравнивали эффекты различных доз CNI, как правило, определяемых различными целевыми уровнями концентрации.

В RCTs, в которых CNI комбинировался с mTORi (восемь RCTs, 1178 пациентов), когда использовали либо низкие дозы mTORi со стандартными дозами CNI или более высокие дозы mTORi с низкими дозами CNI, стандартная доза CNI была связана с более низкими показателями острого отторжения (RR 0.67), но и более низкой GFR (9 mL/min/1.73 м2).


Такие исследования полностью сбивают с толку, но позволяют предположить, что варьирование доз CNI ведет к конкуренции между пользой и вредом.

Функция трансплантата может быть улучшена путем минимизации CNI, что ведет к снижению хронического повреждения трансплантата, но может быть ухудшена при возникновении острого отторжения.

Самые сильные доказательства этого следуют из RCTs, которые непосредственно сравнивали использование низких и высоких доз CNI (четыре RCTs исследования, 1256 пациентов).

В этих испытаниях не было никаких различий в результатах (включая выживание трансплантата), за исключением GFR, которая была лучше при низком уровне CNI в двух из четырех исследований

Низкое качество доказательств предполагает отсутствие четкого вывода о чистом преимуществе или вреде от использования низкой дозы против стандартной дозы CNI (см. Профиль доказательств и дополнительные вспомогательные Таблицы №№ 27-29 на http:// www3.interscience.wiley.com/journal/118499698/toc).

Используя косвенные сопоставления исследований в отношении различных доз CNI, риск диабета и потери трансплантата снижался при использовании низких доз.

Однако существуют единичные данные по относительному эффекту конкретных целевых значений концентраций CNI из равнозначных исследований, в отличие от широкого круга исследований по сравнению высоких и низких доз.

 

Поддерживающая терапия на низких дозах CNI.

Идея полной отмены CNI после окончания периода пикового риска иммунологически опосредованных осложнений (3 месяца) является привлекательной, принимая во внимание осложнения длительной экспозиции CNI.

Однако RCTs исследования полной отмены CNI показывают, что, хотя происходит некоторое небольшое улучшение функции трансплантата, риск острого отторжения значительно возрастает без четкого улучшения выживания трансплантата (восемь RCTs исследований, 1891 пациент).

Как уже говорилось выше, токсичность CNI можно свести к минимуму путем назначения низкой дозы CNI, сохраняя при этом достаточный уровень иммуносупрессии.

Среднего качества доказательства свидетельствуют о чистом вреде отмены CNI (см. Профиль доказательств и дополнительные вспомогательные Таблицы №№ 30-32).


 
Отмена стероидов.


Долгосрочное ведение пациента на стероидах может привести к гипертонии, NODAT, остеопорозу, переломах и дислипидемии, все из этого может повлиять на выживание трансплантата.

Однако долгосрочное ведение пациента на стероидах может предотвращать острое отторжение и иммунологически опосредованные потери трансплантата.

В шести RCTs на 1519 KTRs  отмена стероидов привела к увеличению случаев острого отторжения без четких выгод для улучшения состояния пациента или результатов для трансплантата, за исключением снижения общего уровня холестерина в группе, где стероиды отменили.

Низкого качества доказательственные данные свидетельствуют о наличии чистого негативного эффекта/вреда от отмены стероидов (см. Профиль доказательств и дополнительную вспомогательную Таблицу № 33).

 

 

Таблица 2: Профили токсичности иммуносупрессивных препаратов

 

 

побочный эффект

Steroids/

CsA

Tac

mTORi

MMF

AZA

 

стероиды

 

 

 

 

 

Первично выявленный сахарный

↑↑

 

 

диабет

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

дислипидемия

 

↑↑

 

 

гипертензия

↑↑

↑↑

 

 

 

остеопения

↑↑

()

 

 

 

анемия и

 

 

 

лейкопения

 

 

 

 

 

 

замедленное

 

 

 

 

 

заживление ран

 

 

 

 

 

 

диарея,

 

 

 

↑↑

 

тошнота, рвота

 

 

 

 

 

 

протеинурия

 

 

 

↑↑

 

 

снижение GFR

 

 

 

 

 

AZA=azathioprine; CsA= cyclosporine A; GFR= glomerular filtration rate; MMF= mycophenolate mofetil; mTORi=mammalian target of rapamycin inhibitor(s); Tac= tacrolimus.

 

показывает мягкий средний уровень побочных эффектов

 

↑↑ показывает умеренный-серьезный уровень побочных эффектов

 

(показывает возможный, но менее серьезный и определенный уровень побочных эффектов

 


 

 

 

Индивидуальный подбор иммуносупрессивных лекарств исходя из профиля рисков конкретного пациента

Хотя индивидуальный подбор иммуносупрессивных лекарств исходя из профиля рисков конкретного пациента (и риск острого отторжения, и риск побочных эффектов) считается стандартной практикой, существуют несколько исследований, которые описывают, как это следует делать.

Существуют некоторые данные об относительной заболеваемости и тяжести побочных эффектов, собранные в ходе клинических исследований и обсервационных анализов (таблица 2).

Однако стандартные определения для обозначения побочных эффектов иммуносупрессивных лекарственных препаратов до сих пор не выработаны.  

Сбор данных обычно опирается на спонтанные отчеты исследователей, что может привести к серьезным недооценкам.

По этим и другим причинам качество данных о побочных эффектах препаратов является весьма низким.

Отмена конкретных препаратов отдельному пациенту с имеющимся побочным эффектом не обязательно приводит к клиническому улучшению.

Тем не менее, отмена или замена препаратов является логичным ходом событий, если преимущества (уменьшение симптомов), могут перевесить вред (острое отторжение).

• Случаи NODAT могут быть вызваны или усугубляться приемом кортикостероидов, такролимуса, mTORi и в меньшей степени CsA.

У пациентов с нарушениями толерантности к глюкозе или в случае NODAT уменьшение дозы или отмена приема стероидов может быть полезной.

Если этого недостаточно, можно рассмотреть вариант перехода от такролимуса к CsA-ME.

• Дислипидемия может быть вызвана или обострена кортикостероидами, CsA и особенно mTORi.

Пациентам со значительным уровнем дислипидемии до или после трансплантации, вероятно, следует избегать назначения mTORi.

• Гипертония может быть вызвана или обострена кортикостероидами, CsA и, в меньшей степени такролимусом.

Для пациентов с отклонениями по артериальному давлению, несмотря на достаточную антигипертензивную терапию, может быть полезным сокращение или отмена стероидов или
CNI.

• Остеопения может быть вызвана или обострена кортикостероидами и, возможно, CsA и такролимусом
.

Сокращение или отмена стероидов может оказаться полезным.

• Миелосупрессия может быть вызвана или обострена приемом MMF, азатиоприна и mTORi.

Контроль уровня площади по кривой концентрация-время (AUC) для микофеноловой кислоты (MPA) и  возможное снижение дозы MMF или азатиоприна, являются первыми из предлагаемых мер в случае возникновения анемии или лейкопении.

• Замедленное заживление ран может быть вызвано или обострено приемом mTORi.

Пациентам, у которых наблюдается замедленное заживление ран при приеме mTORi, может помочь переключение с mTORi на CNI.

• Диарея, тошнота и рвота, могут быть вызваны или обострены приемом ММF и такролимуса.


Мониторинг MPA AUC и концентрации такролимуса (C0) может помочь уменьшить эти осложнения.

Однако важно прежде всего исключить устранимые, сопутствующие причины, отличные от токсического действия иммуносупрессантов.

В одном из последних исследований около половины пациентов получили положительный эффект от противоинфекционной терапии (58).

Сокращение ММF, или замена ММF азатиоприном, должны рассматриваться только после исключения устранимых, сопутствующих причин.

• Протеинурия может быть вызвана или обострена приемом mTORi.

Целесообразно рассмотреть возможность отмены mTORi пациентам со стойкими показателями экскреции белка в моче на уровне более 500–1000 мг/сутки.

• Ухудшение функции почек может быть вызвано или обострено приемом CsA и такролимуса.

 

 

 
След. >

 

Похожие статьи
Популярное