гороскоп стрельца гороскоп подходит ли рак козерогу гороскоп стрелец на завтра глоба гороскопы на 2016 год павла глоба телец гороскоп сексуальной совместимости рыбы - лев любовный гороскоп гороскоп совместимости крыса и собака гороскоп скорпион камень цветок гороскоп совместимости гороскоп на сегодня и завтра любовный гороскоп гороскоп совместимости мужчина рак девушка весы гороскоп дева мужчина на неделю больше на странице гороскоп совместимости овна и рыб читать гороскоп любовный гороскоп львов но 2016 год гороскоп змея гороскоп года василисы володиной гороскоп весы лошадь на 2016 гороскоп для одиноких скорпионов гороскоп любовный рыбы 2016 совместимость по китайскому гороскопу кролик лошадь сексуальный гороскоп знак зодиака дева сочетание гороскопа девы и рака нажмите чтобы узнать больше посетить страницу источник гороскоп скорпиона в год обезьяны гороскоп совместимости свекровь и невестка змея дракон гороскоп совместимости сексуальный гороскоп рыба и дева гороскоп на знак козерог на 2016 год гороскоп совместимости для рыбы и рака гороскоп водолей на пятницу гороскоп мужчина козерог женщина близнецы гороскоп на июнь 2016 для близнеца гороскоп овен гороскоп крыса козерог на 2016 гороскоп стрелец на 2016 год камни гороскопу гороскоп овен на 2016 по месяцам гороскоп мужчина козерог женщина овен гороскоп комментарии о скорпионах гороскоп дракон телец мужчина любовный гороскоп гороскоп глобы для скорпионов на 2016 по ссылке знаки гороскопа читать статью гороскоп совместимости женщин тельцов любовный гороскоп для тельцов на завтра гороскоп 2016 козерог любовный гороскоп близнецы успех по гороскопу близнецы гороскоп дате гороскоп гороскоп сексуальной совместимости овен женщина любовный гороскоп рака на 2016 год гороскоп больше информации гороскоп гороскоп на лето скорпион гороскоп посмотреть еще водолей дева телец гороскоп на неделю от глобы совместимость гороскопов гороскоп на неделю от павлы глоба
 
 
Диагностика и лечение arrow Статьи arrow Ведение пациентов после трансплантации почки arrow Поддерживающая иммуносупрессивная терапия после пересадки почки - Ингибиторы кальциневрина  
27.06.2017
Полезное

 СРОЧНАЯ ПЕРЕСАДКА ПОЧКИ БЕЗ ОЧЕРЕДИ.>>>

Поддерживающая иммуносупрессивная терапия после пересадки почки - Ингибиторы кальциневрина

Ингибиторы кальциневрина.

Сроки назначения.

В теории, чем раньше будет достигнут терапевтический уровень CNI в крови, тем более эффективным, вероятно, будет CNI в предотвращении острого отторжения.

Однако существуют также теоретические соображения, что раннее использование CNIs может увеличить частоту и тяжесть DGF.

RCTs сравнили более раннее против позднего назначения CNI после трансплантации.

В трех RCTs исследованиях (N = 338) не было установлено никакой разницы в частоте DGF при более раннем или более позднем назначении CNI. В пяти RCTs (N = 620) не было установлено никакой разницы в частоте острых отторжений, гибели трансплантата или функции почек при более раннем или более позднем начале использования CNI.

В общей сложности эти RCTs свидетельствуют о том, что нет никаких оснований задерживать начало приема CsA.

Нет аналогичных исследований по использованию такролимуса, но предполагается, что при медикаментозных режимах, включающих индукционную терапию и сокращеные дозы такролимуса, минимизируется риск ранней нефротоксичности CNI и может быть достигнута оптимальная профилактика острого отторжения.

Существуют среднего качества доказательства, что в случае использования CsA нет чистой выгоды или вреда от более раннего или более позднего введения CsA; доказательства являются низкокачественными для CNIs в целом из-за отсутствия данных по лекарственным режимам, включающим такролимус. (см. Профиль доказательств и дополнительные вспомогательные Таблицы №№ 11-13 на http:// www3.interscience.wiley.com/journal/118499698/toc).


Такролимус против циклоспорина.

Мета-анализ RCTs показывает сокращение случаев острого отторжения и увеличение выживания трансплантата с применением такролимуса, по сравнению с CsA (22).

Из каждых 100 пациентов, получающих лечение такролимусом вместо CsA, в течение первого года 12 пациентов были бы защищены от острого отторжения, два пациента были бы защищены от потери трансплантата, но у пятерых мог бы развиться NODAT.

В этом метаанализе RCTs объединены пациенты, получавшие CsA в оригинальном виде и в виде микроэмульсии (CsA-ME).

Это исследование также показало, что более низкие дозы такролимуса были связаны с более высоким относительным риском гибели трансплантата, при этом более высокие дозы такролимуса были связаны с повышенным риском возникновения NODAT.

Рандомизированные контролируемые исследования (RCTs), сравнивавшие такролимус с CsA-ME с сопутствующим использованием Азатиоприна и кортикостероидов, но без индукции, показали снижение острого отторжения на такролимусе; например, 22% против 42% на сроке 12 месяцев, соответственно (p 0,001) (23).

Разница в частоте острых отторжений между двумя видами CNIs перестает наблюдаться в случае сопутствующих индукций и приема MMF вместо азатиоприна; например, 4% против 6%, для такролимуса против CsA-ME, соответственно (24), или 7% против 10% на сроке 6 месяцев, соответственно (25). в том случае, когда применялся C2 мониторинг CsA. Кроме того, есть доказательства, что субклинические отторжения (признаки острого отторжения на плановой биопсии без изменения функции почки)  могут быть более эффективно предотвращены приемом такролимуса и MMF, по сравнению с CsA и MMF; 15 % против 39 % (p 0,05) (26).     

Очень большое многоцентровое RCT, у de novo KTRs (n = 1645; исследование Симфония) показало лучшую функцию трансплантата, лучшую профилактику острого отторжения (12.3 %) и лучшее выживание трансплантата (96,4 %) на сроке 12 месяцев с индукцией даклизумабом и низкими дозами такролимуса (С0 3-7нг/мл).

Сравниваемые группы включали в себя пациентов, получавших низкие дозы CsA и низкие дозы сиролимуса, в обоих случаях с индукцией даклизумабом, и получавших CsA в стандартных дозах без индукции.

Все пациенты получили MMF (2 гр/день) и кортикостероиды (27).

Не существует единого определения NODAT, используемого в литературе.

Таким образом, встречаемость NODAT имеет значительный разброс.

Исследования, показавшие разницу между такролимусом и CsA по случаям NODAT, нарушению толерантности к глюкозе, или использованию антидиабетического лечения, отдают предпочтение CsA; например, 17% против 9% (p 0,01; такролимус против CsA) (25).

Другие исследования показали меньшую встречаемость и отсутствие существенного различия (24,28).

Одной из причин такого разброса в результатах могут быть различия в использовании кортикостероидов в качестве поддерживающей терапии и лечении острого отторжения.

Действительно, использование режима, свободного от стероидов, было связано с более низким уровнем встречаемости NODAT (29).

В целом, имеются доказательства среднего качества о чистом преимуществе приема такролимуса против CsA (см. Профиль доказательств и дополнительные вспомогательные Таблицы №№8-10).

Нет четких доказательств различия с точки зрения смертности пациентов, частоты возникновения злокачественных новообразований, инфекций, отсроченной  функции   трансплантата  или артериального давления.

Есть доказательства, что холестерол, липопротеины низкой плотности (LDL-C) ( но не липопротеины высокой плотности [HDL-C]), острое отторжение и гибель трансплантата выше на CsA, чем на такролимусе.

Однако существуют также доказательства того, что NODAT возникает более часто на такролимусе, чем на CsA, значит, существует четкий компромисс в различных исходах для пациентов, принимавших эти два вида CNIs.

Дозирование ингибиторов кальциневрина (циклоспорина и такролимуса).

Дозировка CNI имеет важное значение, но является относительно недоисследованным вопросом.

Существует несколько исследований, когда было произведено сравнение эффекта от приема различных доз или от целевых уровней одних и тех же препаратов, в которых базовая иммуносупрессия сохранялась постоянной в обоих группах.

Косвенные сопоставления и отдельные исследования показали, что высокие дозы могут увеличить риск наступления побочных эффектов, а малые дозы могут увеличить острое отторжение.

Стандартная доза такролимуса может быть определена на основании рекомендаций производителей (Astellas Pharma, Токио, Япония); доза, позволяющая достичь 12-часовой концентрации (C0) около 10 (5–15) нг/мл.

Низкие дозы такролимуса недавно были использованы в исследовании Симфония и были определены как C0 около 5 5 (3-7) нг/мл (27).

Стандартная доза циклоспорина может быть определена как доза, позволяющая достичь C0 около 200 нг/мл (150–300) (30) или C2 1400–1800 нг/мл в раннем, и 800–1200 нг/мл в отдаленном периоде после трансплантации (25).

Низкие дозы CsA были использованы в некоторых недавних клинических исследованиях (27,30) и были определены как позволяющие достичь C0 около 75 (50–100) нг/мл.
 
< Пред.   След. >

 

Похожие статьи
Популярное