гороскоп стрельца гороскоп подходит ли рак козерогу гороскоп стрелец на завтра глоба гороскопы на 2016 год павла глоба телец гороскоп сексуальной совместимости рыбы - лев любовный гороскоп гороскоп совместимости крыса и собака гороскоп скорпион камень цветок гороскоп совместимости гороскоп на сегодня и завтра любовный гороскоп гороскоп совместимости мужчина рак девушка весы гороскоп дева мужчина на неделю больше на странице гороскоп совместимости овна и рыб читать гороскоп любовный гороскоп львов но 2016 год гороскоп змея гороскоп года василисы володиной гороскоп весы лошадь на 2016 гороскоп для одиноких скорпионов гороскоп любовный рыбы 2016 совместимость по китайскому гороскопу кролик лошадь сексуальный гороскоп знак зодиака дева сочетание гороскопа девы и рака нажмите чтобы узнать больше посетить страницу источник гороскоп скорпиона в год обезьяны гороскоп совместимости свекровь и невестка змея дракон гороскоп совместимости сексуальный гороскоп рыба и дева гороскоп на знак козерог на 2016 год гороскоп совместимости для рыбы и рака гороскоп водолей на пятницу гороскоп мужчина козерог женщина близнецы гороскоп на июнь 2016 для близнеца гороскоп овен гороскоп крыса козерог на 2016 гороскоп стрелец на 2016 год камни гороскопу гороскоп овен на 2016 по месяцам гороскоп мужчина козерог женщина овен гороскоп комментарии о скорпионах гороскоп дракон телец мужчина любовный гороскоп гороскоп глобы для скорпионов на 2016 по ссылке знаки гороскопа читать статью гороскоп совместимости женщин тельцов любовный гороскоп для тельцов на завтра гороскоп 2016 козерог любовный гороскоп близнецы успех по гороскопу близнецы гороскоп дате гороскоп гороскоп сексуальной совместимости овен женщина любовный гороскоп рака на 2016 год гороскоп больше информации гороскоп гороскоп на лето скорпион гороскоп посмотреть еще водолей дева телец гороскоп на неделю от глобы совместимость гороскопов гороскоп на неделю от павлы глоба
 
 
Диагностика и лечение arrow Статьи arrow Ведение пациентов после трансплантации почки arrow Индукционная терапия при трансплантации (пересадке) почки  
15.12.2017
Полезное

 СРОЧНАЯ ПЕРЕСАДКА ПОЧКИ БЕЗ ОЧЕРЕДИ.>>>

Индукционная терапия при трансплантации (пересадке) почки

 Правила проведения индукционной терапии при трансплантации почки.

1.1:   Мы  рекомендуем  начинать  введение иммуносупрессивных препаратов до или во время трансплантации почки. (1A)


1.2: Мы рекомендуем включать индукционную терапию биологическими агентами как часть стартового комплекса иммуносупрессивных препаратов для KTRs. (1A)


1.2.1: Мы рекомендуем, чтобы IL2-RA были первоочередным средством в индукционной терапии. (1В)


1.2.2: Мы предлагаем использовать лимфоциторазрушающие агенты вместо IL2-RА для KTRs с высоким иммунологическим риском. (2B)

 

За исключением, пожалуй, случаев трансплантации между однояйцевыми близнецами, все KTRs нуждаются в приеме иммуносупрессивных медикаментов для предотвращения отторжения.

Индукционная терапия это лечение с применением биологических агентов, либо лимфоциторазрушающих агентов, либо антагонистов рецепторов интерлейкина 2 (IL2-RА), начинающееся до, во время или сразу после трансплантации.

Индукционная терапия предназначена для уменьшения или модуляции ответа T-клеток во время презентации антигена.

Индукционная терапия предназначена для повышения эффективности иммуносупрессивных медикаментов, проявляющейся в сокращении острого отторжения, или возможности сокращения других иммуносупрессивных медикаментов, таких как ингибиторы кальциневрина (CNIs) или кортикостероиды.

Доступные лимфоциторазрушающие агенты включают в себя антитимоцитарный глобулин (ATG), антилимфоцитарный глобулин (ALG) и monomurab-CD3.

Базиликсимаб и даклизумаб это два IL2-RAs, которые в настоящее время доступны во многих частях мира, связывают CD25 антиген (IL2 рецепторов ?- цепочки) на поверхности активированных Т-лимфоцитов и тем самым конкурентно ингибируют активацию лимфоцитов, опосредованных IL2, что является решающей фазой клеточной иммунной реакции отторжения трансплантата.

Обоснование.

• Имеются доказательства высокого качества о том, что преимущества использования IL2-RA по отношению к неиспользованию IL2-RА (или плацебо) перевешивают вред для широкого круга KTRs с различным иммунологическим риском и сопутствующей комбинацией иммуносупрессивных препаратов.

• Имеются доказательства среднего качества о том,  что использование лимфоциторазрушающего агента по отношению к его неиспользованию (или плацебо) снижает риск острого отторжения и гибели трансплантата у пациентов с высоким иммунологическим риском.

•  Имеются доказательства среднего качества, полученные среди широкого круга пациентов с различными уровнями иммунологического риска и режимом сопутствующих иммуносупрессивных препаратов, о том, что по сравнению с IL2-RА использование лимфоциторазрушающего агента снижает вероятность острого отторжения, но увеличивает риск инфекций и возникновения злокачественных новообразований.

•    Экономические оценки применения IL2-RA демонстрируют более низкие затраты и более высокую выживаемость трансплантата по сравнению с использованием плацебо.

•    Хотя существуют скудные данные по KTRs моложе 18 лет, нет никаких биологически обоснованных причин для квалификации возраста в качестве основания для модификации эффекта от лечения, и эффект лечения IL2-RA, по-видимому, является однородным для широкого круга групп пациентов. 

• Индукционная терапия с использованием лимфоциторазрушающих антител снижает число случаев острого отторжения по сравнению с использованием IL2-RА, но не доказано, что она продлевает выживание трансплантата.

• Индукционная терапия с использованием лимфоциторазрушающих антител увеличивает число случаев серьезных неблагоприятных последствий.

• Для KTRs с 18-летнего возраста, которые имеют высокий риск острого отторжения, преимущества индукционной терапии с использованием лимфоциторазрушающих антител перевешивают вредные последствия.

В большом количестве длительных рандомизированных контролируемых исследований (RCTs) у взрослых было последовательно и определенно доказано, что индукционная терапия либо с применением лимфоциторазрушающих агентов, либо IL2-RA снижает количество острых отторжений у пациентов, получающих 'двойную терапию' (CNI и преднизон), или 'тройную терапию' (CNI, антипролиферативный агент [например, микофенолат или Азатиоприн] и преднизон).

Индукция лимфоциторазрушающими антителами также снижает риск потери трансплантата, при этом в более поздних исследованиях выявлено, что IL2-RA сокращает риск потери трансплантата без летального исхода, но не общей потери трансплантата.

Пероральная поддерживающая терапия не может дать немедленного воздействия на иммунный ответ, когда это наиболее необходимо, что имеет место во время трансплантации и презентации антигена.

Фармакокинетические и фармакодинамические свойства пероральных поддерживающих агентов могут отсрочить свой полноценный эффект на иммунные клетки.

Эффективность и безопасность IL2-RA (по сравнению с применением плацебо или отсутствием лечения) были подтверждены в самом последнем обзоре Кохрана по 30 RCTs исследованиям, охватывающим 4670 пациентов, наблюдавшихся на протяжении 3 лет (2).

По данным этого обзора применение IL2-RA последовательно снижало риск острого отторжения (например, для острого отторжения, подтвержденного биопсией: 14 RCTs исследований, 3861 пациент, относительный риск [RR] 0.77, 064– 0.92) и потери трансплантата ( без летального исхода: 16 RCTs исследований, n = 2973 пациента, RR = 0,74, 0.55–0.99).

IL2-RA не влияет на общую летальность (24 RCTs исследования, n = 4468 пациентов, 0,73 RR, 0.50– 1.07), риск возникновения злокачественных новообразований (14 RCTs исследований, n = 3363 пациента, RR 0,70, 0.38–1.29) или инфицирование ЦМВ/CMV (17 RCTs исследований, n = 3767пациентов, RR 0.90, 0.76–1.06), хотя во всех случаях отдано предпочтение IL2 -RА (все результаты получены по истечении 1 года наблюдения).

 

Доказательства по подтверждению безопасности и эффективности воздействия лимфоциторазрушающих антител более ограничены, чем для IL2-RA.

Мета- анализ семи RCTs исследований (N = 794), когда было проведено сравнение применения лимфоциторазрушающих агентов с плацебо или отсутствием лечения, дал результат в виде сокращения числа гибели трансплантата (RR 0.66, 0.45–0.96) (4).

При проведении мета- анализа отдельных пациентов по пяти из этих же исследований (N = 628), снижение числа гибели трансплантата по истечении 2-х лет было больше среди пациентов с высоким уровнем предсуществующих антител (PRA) (RR 0.12, 0.03–0.44), по сравнению с сокращением риска для пациентов без высокого уровня PRA (0,74 RR, 0.50–1.09) (5).

С момента публикации этих мета-анализов были проведены и другие исследования, сравнивающие применение лимфоциторазрушающих агентов с плацебо или отсутствием разрушающих агентов

В одноцентровом RCT сенсебилизированные пациенты были рандомизированны на тех, кому сделана индукция ATG, и тех, кому не сделана индукция ATG.

Пациенты с индукцией ATG продемонстрировали снижение числа острых отторжений и улучшение выживания трансплантата (6).

В трехплечевом RCT количество подтвержденных биопсией острых отторжений по истечении 6 месяцев было наивысшим у KTRs от умерших доноров, получающих такролимус, азатиоприн и преднизон без индукции (25,4 %, N = 185) по сравнению с группой получающих такролимус, азатиоприн и преднизон и ATG (15,1 %, N = 184), а также группой получающих циклоспорин А (CsA),

азатиоприн, преднизон и ATG (21,2 %, N = 186) (7).

Тем не менее, CMV инфекция имела место у 16 %, 24 % и 28 % пациентов, входящих в эти группы, соответственно (p = 0.012).


Аналогичным образом лейкопения, тромбоцитопения, лихорадки и сывороточная болезнь были более распространенными в двух группах, где пациенты получали индукцию ATG.

Имеются доказательства высокого качества о том, что применение IL2-RА по сравнению с плацебо увеличивает выживание трансплантата, но не снижает общую летальность. Имеются также доказательства высокого качества о том, что в общем итоге эффективнее применять превентивные меры для предотвращения острого отторжения.

Существует множество RCTs, сравнивающих IL2-RА и лимфоциторазрушающие агенты.

Большинство этих исследований были небольшими по объему и низкого качества.

Мета-анализ девяти RCTs (N = 778) не обнаружил разницы в показателях клинического острого отторжения по истечении 6 месяцев (2).


Не было обнаружено никаких различий в выживании трансплантата или выживании пациента (2).

С момента окончания этого мета-анализа были проведены и другие RCTs.

Крупнейшее и высокодоказательное RCT (N = 278), сравнивало ATG и даклизумаб по KTRs от умершего донора, отобранных по критерию наличия высокого риска отсроченной функции трансплантата (DGF) и/или острого отторжения (8).


Это RCT не обнаружило разницы по основным показателям (выживание трансплантатов и пациентов), но группа с индукцией ATG имела меньшее количество подтвержденных биопсией острых отторжений, и большее количество инфекций по сравнению с пациентами даклизумаб группы (8).

По данным обновленного обзора Кохрана, риск острого отторжения был выше в случаях применения IL2-RА, чем при приеме лимфоциторазрушающих агентов (девять RCTs исследований, n = 1166, RR 1.27, 1.00–1.61), но риск потери трансплантата (12 RCTs исследований, n = 1430, RR 1.10, 0.73–1.65) и смертность не были существенно отличающимися (13 RCTs исследований, n = 1670, 1,28 RR, 0.74–2.20).

По сравнению с лимфоциторазрушающими агентами, риск CMV инфекции (13 RCTs исследований,  n  =  1480,  RR  0.69,  0.49–0.97)  и злокачественных новообразований (шесть RCTs исследований, n = 840, RR 0,23, 0.06–0.93) является более низким при приеме IL2-RA.

Таким образом, существует среднего качества доказательственная база для компромиссного выбора между IL2-RA и разрушающими антителами;
разрушающие антитела имеют преимущества для предотвращения острого отторжения, но остается неясным, приводит ли это к повышению выживания трансплантатов.

Разрушающие антитела приводят к большему количеству инфекций.

Было сделано несколько аналитических сопоставлений между различными лимфоциторазрушающими агентами.

Тем не менее, остается неясным, какие из этих агентов лучше.

В мета-анализах не представляется возможным обнаружить очевидные различия в воздействии различных лимфоциторазрушающих агентов на острое отторжение или выживание трансплантата.

Алемтузумаб (Campath1H) является гуманизированным моноклональным анти-CD52 антителом, которое разрушает лимфоциты.

В Соединенных Штатах Америки FDA одобрил этот препарат для использования у пациентов с B-клеточным лимфомами.

Было проведено несколько небольших RCTs по изучению использования алемтузумаба в качестве индукционного агента у KTRs.

Всем этим RCTs исследованиям не хватало статистической силы для изучения влияния алемтузумаба на выживание пациентов, выживание трансплантатов или острое отторжение.

Во многих RCTs были различия между сравниваемыми группами помимо алемтрузумаба, что затрудняло точное установление различий именно в воздействии алемтузумаба в чистом виде.

Например, в одноцентровом RCT, 65 KTRs от умерших доноров получили индукцию алемтузумабом с отсроченной монотерапией такролимусом, результаты сравнили с 66 KTRs, получавшими ММФ, кортикостероиды и не получавшими индукционную терапию.

При сроке 12 месяцев уровень доказанных биопсией случаев острого отторжения составил 20% против 32 % в двух группах, соответственно (p = 0,09) (9).

Среди 21 пациента с высоким иммуннологическим риском на такролимусе в сравнении с использованием четырех доз ATG (плюс такролимус, MMF и стероиды), было 2 против 3 случаев острого отторжения, соответственно (10).

Среди 20 пациентов, рандомизированных на алемтузумаб с низкой дозой CsA, против 10 пациентов на CsA с азатиоприном и преднизоном, было подтвержденных биопсией острых отторжений 25 % против 20 %, соответственно (11).

Девяносто KTRs от умерших доноров были рандомизированны на индукцию ATG, алемтузумабом или даклизумабом, при этом те, кто получал алемтузумаб, также получали низкие дозы такролимуса, 500 мг MMF два раза в день и не получали преднизон. Две оставшиеся группы получали 1000 мг MMF два раза в день и преднизон.

После 2 лет мониторинга острое отторжение наблюдалось у 20 %, 23 % и 23 % в трех группах. соответственно, но в группе алемтузумаба на грани статистической достоверности отмечены меньшее выживание трансплантата без учета летальности (p = 0,05) и больше случаев хронической нефропатии трансплантата (CAN) (p = 0,008) (12,13).

В общей сложности эти небольшие исследования не смогли четко продемонстрировать, что преимущества перевешивают негативные последствия индукции алемтузумабом у KTRs.

Для KTRs, получавших IL2-RA, сокращение числа случаев острого отторжения и гибели трансплантата без увеличения количества серьезных неблагоприятных последствий создает благоприятный баланс пользы и вреда для большинства пациентов.

Однако вполне возможно, что в некоторых случаях у KTRs с низким уровнем риска острого отторжения и гибели трансплантата выгода при применении индукции IL2-RA может быть слишком мала для того, чтобы перевесить даже незначительные неблагоприятные последствия (особенно затраты в развивающихся странах), и таким образом, в этом случае неназначение IL2A является разумным.

В отличие от IL2-RA, индукционная терапия с лимфоциторазрушающими антителами увеличивает число случаев серьезных неблагоприятных последствий.

Для KTRs, получающих лимфоциторазрушающие антитела, сокращение числа случаев острого отторжения должно быть сбалансировано против роста случаев тяжелых инфекций.

Это равновесие может благоприятствовать приему разрушающих агентов для некоторых, но не всех пациентов.

Логично было бы предположить, что шансы на благоприятный баланс между пользой и вредом
могут быть максимизированы путем ограничения использования лимфоциторазрушающих агентов у пациентов с повышенным риском острого отторжения.

Продолжение на следующей странице...

 
< Пред.   След. >

 

Похожие статьи
Популярное