| Профилактика потери костной ткани у больных с трансплантацией почки |
Страница 2 из 2 ДИАГНОСТИКА.Клинико-рентгенологическое проявление остеопатий. Потеря костной ткани и снижение интенсивности ее ремоделирования сопровождаются появлением болевого синдрома, возникновение которого обусловлено микропереломами трабекул, раздражением периоста деформирующейся порозной костной массой тел позвонков. Причиной болей могут быть также периостальные кровоизлияния, острое реактивное мышечное напряжение на уровне перелома, так как следствием остеопороза у больных после АТП является развитие компрессионных переломов тел позвонков, переломов шейки бедра, асептического некроза головок бедренных и других костей. У пациентов с остеопорозом после АТП переломы тел позвонков проявляются их клиновидной деформацией, либо деформацией по типу "рыбьих позвонков". Выше- и нижележащие тела позвонков могут иметь усиленную вертикальную исчерченность и склероз замыкательных пластинок. О частоте компрессионных переломов тел позвонков у пациентов после АТП к настоящему времени точных данных нет, так как рентгенограммы позвоночного столба выполняются редко даже при наличии жалоб на боли. По нашим данным, эта частота составила %. Развитие асептического некроза ранее связывалось с гиперпаратиреозом, однако это точка зрения не подтвердилась гистоморфометрией субстрата пораженной головки бедренной кости. Другой причиной некоторые исследователи считали нетравматическую эмболизацию субхондральных артериол и их окклюзию вследствие гиперлипидемии, и жировой инфильтрации печени после АТП. Однако эта точка зрения также была отвергнута, так как биопсия печени у реципиентов аллогенной почки и гистологическое исследование биоптатов пораженной головки бедренной кости не подтвердили нарушения липидного обмена и окклюзии сосудов. Не нашла достаточного подтверждения также точка зрения о связи асептического некроза с нарушением обмена железа. Одним из аргументов против последней точки зрения является тот факт, что асептический некроз у больных на гемодиализе развивается значительно реже, чем у реципиентов после АТП. В последние годы наибольшее распространение получила точка зрения, что асептический некроз развивается как следствие остеопороза. Это подтверждается результатами гистоморфометрии и выявленными особенностями нарушения синтеза кальцитриола. Снижение массы костной ткани и замедленная консолидация микропереломов, характерные для остеопороза, усугубляются постоянной травматизацией (ходьба без разгрузки нижних конечностей) и отсутствием профилактического лечения остеопороза. Частота развития асептического некроза, по нашим данным, у пациентов после АТП составила 21,7%. Не найдено зависимости развития асептического некроза от возраста пациентов, срока АТП, длительности ХПН. В то же время фактором риска развития асептического некроза является суммарная доза кортикостероидов. Биохимические отклонения при остеопатиях после АТП.Для изучения роли эндокринной оси "кальцитриол-ПТГ" и "Са-ПТГ" в развитии остеопатий после АТП исследовались особенности гомеостаза Са, Р, изменения ЩФ, уровня ПТГ, кальцитонина, остеокальцина крови и экскреция Са с мочой. Проведенный анализ особенностей биохимических отклонений у пациентов с различными вариантами клинико-рентгенологических проявлений остеопатий показал, что, в отличие от реципиентов, не имеющих каких-либо жалоб, в этих случаях наиболее часто наблюдаются такие отклонения как увеличение активности ЩФ и ее костного изофермента, увеличение уровня кальцитонина (КТ). Уровень ПТГ, сохраняясь в пределах нормы (62,2+6,5 пг/мл), оказывается ниже, чем в контрольной группе (123,07+6,68 пг/мл, различия достоверны, p<0,001). Внутри клинико-рентгенологических групп уровень ПТГ не зависел от срока АТП. Суточная экскреция Са с мочой также была достоверно ниже у пациентов с остеопатиями (p<0,001). Общий Са крови как у пациентов с остеопатиями, так и у пациентов контрольной группы, остается в пределах колебания нормы (соответственно, 2,48+0,03 и 2,33+0,04). Так как у пациентов, не имевших жалоб и рентгенологических проявлений остеопатий, по данным денситометрии частота остеопатий и остеопороза была значительно ниже, чем в других группах, то уровень ПТГ, превышающий норму, может рассматриваться как прогностически хороший симптом. Нормальный уровень экскреции Са в контрольной группе косвенно подтверждал отсутствие дефицита витамина Д. Не исключено, что достаточное содержание кальцитриола обеспечивалось повышенным уровнем ПТГ. У пациентов с переломами тел позвонков во всех случаях подтверждена потеря костной ткани, соответствующая по Т-критерию остеопорозу. Характерно, что у них при нормальных уровнях ПТГ и Са крови, достоверно по сравнению с контрольной группой, снижалась экскреция Са с мочой, что косвенно свидетельствовало о дефиците кальцитриола и истощении компенсаторных возможностей околощитовидных желез. Таким образом, у пациентов после АТП, имевших клинико-рентгенологические подтверждение потери костной ткани, соответствующей остеопении, отмечалось нарушение эндокринной оси "кальцитриол-ПТГ". Подобные биохимические отклонения, как было показано ранее, имеют место при адинамической (апластической) болезни при ХПН или низкооборотном остеопорозе и сопровождаются снижением объема губчатой кости и объема остеоида, гистологическими признаками снижения интенсивности костеобразования. Увеличение активности ЩФ и уровня КТ, наблюдаемые у пациентов с остеопатиями, по-видимому связаны с длительностью срока после АТП или с тем, что большая часть больных с увеличенным уровнем КТ были женщинами в менопаузе. У пациентов с асептическим некрозом биохимические отклонения были такими же, как в группе пациентов с патологическими переломами тел позвонков и сопровождались потерей костной ткани в телах поясничных позвонков более -2,5 SD (что соответствует остеопорозу). Это дало основание считать, что развитие асептического некроза после АТП имеет те же механизмы, что и переломы тел позвонков, развиваясь на фоне остеопороза. Клиническое и рентгенологическое проявление остеопатий нередко имеет место, когда потеря костной ткани превышает 30% и более. Поэтому одной из задач настоящей работы являлась разработка критериев ранней диагностики потери костной ткани. Рентгеновская денситометрия.Для диагностики потери костной ткани в настоящее время наибольшую ценность представляет метод рентгеновской денситометрии, который позволяет выявить потерю костной ткани задолго до рентгенологического проявления. Для диагностики остеопении и остеопороза, с учетом выявленной потери массы кости, используются критерии ВОЗ 1994 г. По этим критериям значения минеральной плотности костной ткани (МПК), отклоняющиеся от пика костной массы по Т-масштабу менее, чем на -1 SD, расцениваются как норма. Значения МПК меньше -1 SD, но более -2 SD, классифицируются как остеопения. Значения МПК меньше -2,5 SD рассматриваются как остеопороз. У больных после АТП почти в 50% случаев диагностируется остеопороз, в 33,9% - остеопения, и только у 16,1% обследуемых показатели МПК остаются в пределах нормы. Компрессионные переломы тел позвонков выявляются у 27,4% больных с диагностированным остеопорозом, в то время как асептический некроз головки бедра и/или плеча и/или метаэпифиза большеберцовой кости встречаются практически с одинаковой частотой как при нормальных показателях МПК, так при остеопении и остеопорозе (соответственно, 7,3% и 7,9% случаев). С увеличением срока после АТП число больных с остеопорозом увеличивается за счет уменьшения их числа с остеопенией. Так, в сроки после АТП до 3-х месяцев остеопороз диагностируется в 23,8%, а остеопения - в 61,9% случаев. Соотношение остеопороз/остеопения в этот период составляет как 1:2,6. С увеличением срока после АТП соотношение меняется, и у пациентов с давностью АТП 6 месяцев остеопороз и остеопения встречаются с одинаковой частотой (42,9% и 42,8% соответственно). Спустя 9 месяцев соотношение уже равно 1,8:1, спустя 24 месяца - 2,4:1, а в срок более 24 месяцев составляет 2,9:1. Увеличение числа больных остеопорозом достоверно в сроки до 24 месяцев и более 24 месяцев после АТП. Несколько по иному меняется число пациентов с остеопенией. Достоверное снижение их числа имеет место к 12 месяцам после АТП, и различия сохраняются в сроки до 24 месяцев и более 24 месяцев после операции. На 3-м году после АТП достоверно уменьшается число лиц, имеюших нормальные показатели МПК. Таким образом, увеличение числа пациентов с остеопорозом в сроки 24 и более месяцев после АТП происходит как за счет больных, имевших ранее остеопению, так и лиц с нормальными показателями МПК. Наиболее часто потеря МПК, соответствующая остеопорозу, выявляется в L2-L4 (40% случаев), реже в области большого вертела (20,5%), треугольнике Варда (13%) и шейке бедра (11%). Различия частоты остеопении в исследуемых точках менее выражены: в 30% случаев в L2-L4, в 32% - в большом вертеле, в 36% - в треугольнике Варда и в 24% - в шейке бедра. Частота совпадений диагноза остеопороза при исследовании точек 2-х разных сегментов скелета составляет: в L2-L4 и шейке бедра - 43%, L2-L4 и большом вертеле - 30%, L2-L4 и треугольнике Варда - 25%. Частота одновременного выявления остеопении в исследуемых точках - соответственно 33%, 23% и 33%. Не выявлено зависимости МПК от характера основного заболевания, в то же время его длительность более 200 месяцев оказывает достоверное влияние на МПК шейки бедренной кости. Использование метода распознавания образа с пороговым решателем показало, что остеопороз в сегменте L2-L4 в 61% случаев наблюдается при совокупности таких факторов, влияющих на МПК этого сегмента, как возраст старше 50 лет, срок после АТП, превышающий 29 месяцев, суммарная доза кортикостероидов более 10000 мг и уровень ПТГ на нижней границе нормы. В 84% случаев остеопороза, выявленного в треугольнике Варда, отмечена совокупность таких факторов, как возраст старше 40 лет, низкий уровень ионизированного кальция и выраженный болевой синдром. Потеря МПК, соответствующая остеопорозу, в большом вертеле в 48% случаев наблюдалась при совокупности таких факторов как возраст старше 50 лет, низкий уровень ионизированного кальция, суммарная доза кортикостероидов более 14000 мг, высокий уровень кальцитонина, высокий уровень Р крови. Отмечена достоверная зависимость между суммарной дозой кортикостероидов и частотой выявления переломов тел позвонков. Серьезным фактором риска развития посттрансплантационной потери МПК является менопауза. Выявлено достоверное увеличение частоты остеопороза у женщин в менопаузе. При сравнении групп женщин в менопаузе и менструирующих после АТП выявлена тенденция к увеличению числа больных и с остеопенией среди женщин в менопаузе. Среди пациентов контрольной группы рентгенденситометрия позволила выявить в 24% случаев остеопороз, в 50% - остеопению. Подобное снижение МПК (соответственно, в 21% и 54%) наблюдалось и в группе больных, имевших жалобы со стороны опорно-двигательного аппарата или рентгенологически выявляемую остеопению тел позвонков и/или тазобедренных суставов. У пациентов, имевших рентгенологическое подтверждение остеопороза (переломы тел позвонков), рентгенденситометрия подтверждает диагноз в 94% случаев. У пациентов с асептическим некрозом остеопороз выявляется чаще, чем остеопения, соответственно, в 41% и 36% случаев. Число пациентов, имевших нормальные показатели МПК, практически не отличается от контрольной группы. Не исключено, что нормальные показатели МПК, отмеченные у наблюдаемых больных в сроки АТП 24 и более месяцев, обусловлены склерозом и остеофитами. Низкий процент совпадений диагноза остеопороза и остеопении (соответственно, 43% и 33%) свидетельствует, что для своевременной диагностики остеопатий после АТП необходимо одновременное исследование двух сегментов скелета - поясничного отдела позвоночника (L2-L4) и проксимального отдела бедра. В то же время обнаруженная слабая корреляция изменений МПК тел поясничных позвонков и точек проксимального отдела бедренной кости дает основание считать, что наличие снижения МПК даже в одной точке исследования является основанием для диагноза остеопороза или остеопении. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОПАТИЙ ПОСЛЕ АТП. В последние годы активизируются попытки лечениz остеопороза у больных с заболеваниями почек и после АТП. Для нормализации метаболизма костной ткани применяются такие препараты как витамин Д и его активные метаболиты, бисфосфонаты, фтористые препараты. Однако лечение, как правило, начинается только при наличии выраженных клинико-рентгенологических проявлений остеопороза, что, естественно, сказывается на результатах. Более перспективным является лечение остеопатий до появлений клинико-рентгенологических изменений. Исходя из изложенного выше о патогенезе остеопатий, наиболее эффективным препаратом у реципиентов аллогенной почки являются витамин Д и его активные метаболиты. Витамин Д является предшественником кальцитриола, играет важную роль в развитии и поддержании нормального состояния скелета. Кальцитриол способствует улучшению абсорбции кальция, нормализуя, тем самым, его гомеостаз, предотвращает гиперплазию околощитовидных желез, улучшает минерализацию костной ткани. В настоящее время наибольшее распространение из препаратов этой группы получил альфакальцидол, который при поступлении в организм трансформируется в кальцитриол. Этот процесс происходит в печени, что особенно важно для пациентов с патологией почек. Механизм действия альфакальцидола представляется следующим. Он увеличивает всасываание Са в кишечнике, подавляет повышенный синтез парат-гормона, стимулирует дифференцировку клеток остеобластического и остеокластического ряда, нормализует образование костной ткани. Оценка эффективности альфакальцидола для профилактики остеопороза у реципиентов аллогенной почки проводилась в рандомизированном исследовании. 33 пациента после АТП были случайным образом разделены на контрольную и опытную группы. Изучаемые группы пациентов оказались идентичными по полу и возрасту, длительности предшествующего гемодиализа, основному заболеванию, длительности ХПН, суммарной и среднесуточной дозам кортикостероидов. Пациенты опытной группы в течение года получали альфакальцидол в суточной дозе 0,25 мкг через день. Пациенты контрольной группы препарат не получали. Спустя год от начала исследования оценивались наличие жалоб на боли в костях скелета, динамика МПК и повторно производилось рентгенографическое обследование для выявления деформаций (переломов) тел позвонков. У пациентов контрольной группы болевой синдром имел место несколько чаще по сравнению с опытной (12,5% против 5,8%). Как в опытной, так и в контрольной группах за период наблюдения не выявлено новых переломов тел позвонков. Что касается переломов других отделов скелета, то не найдено достоверных различий в частоте их возникновения (соответственно, 5,8% и 6,25%). В то же время у пациентов контрольной группы, в отличие от опытной, за период наблюдения выявлено 3 случая (18,75%) асептического некроза (в 2-х - мыщелка, в одном - головки бедренной кости). На фоне применения альфакальцидола во всех исследованных сегментах произошло увеличение МПК, тогда как в контрольной группе наблюдалось ее снижение. Спустя год от начала наблюдения в контрольной группе потеря костной ткани в шейке бедренной кости составила 4,6%, телах поясничных позвонков - 4,3%, большом вертеле - 3,3%, треугольнике Варда - 4,9%. В опытной группе за этот период во всех исследованных точках масса костной ткани увеличилась, соответственно - на 1,5%, 1,3%, 1,8%; меньше всего увеличение было в треугольнике Варда (на 0,8%). Таким образом, альфакальцидол в суточной дозе 0,25 мг, назначаемый пациентам сразу после АТП, достоверно увеличивает МПК, в то время как без него происходит потеря костной массы. Несмотря на столь небольшое увеличение массы костной ткани, отмечено снижение частоты возникновения таких осложнений как переломы костей скелета и асептические некрозы. Это подтверждает, что препарат не только увеличивает МПК, но и положительно влияет на интенсивность ремоделирования костной ткани. Полученные данные дают основание рекомендовать проведение профилактического назначения альфакальцидола в дозе 0,25 мкг через день всем больным с первых дней после АТП. Суточная доза препарата зависит от исходного уровня Са крови. В тех случаях, когда уровень Са крови на фоне лечения остается низким, препарат назначается в дозе 0,5 мкг 2 - 3 раза в неделю. У 46 пациентов после АТП, обратившихся впервые уже с компрессионными переломами тел позвонков на фоне остеопороза или асептически некрозом, проводилось лечение в течение года. Суточная доза альфакальцидола 0,25 - 0,5 мкг, препарат назначался ежедневно. На фоне приема альфакальцидола у больных спустя 6 месяцев отмечено уменьшение болевого синдрома в половине случаев. Прирост МПК в группе с остеопорозом, осложненным переломами тел позвонков, составил в шейке бедренной кости 1,2%, телах поясничных позвонков (L1-L4) 3,2%. В группе с асептическим некрозом прирост МПК имел место в шейке бедра на 0,9%, телах поясничных позвонков на 1,2%, треугольнике Варда на 2,3%. Назначение альфакальцидола пациентам после аллотрансплантации почки оказывает положительное влияние на ремоделирование костной ткани, снижает потерю массы кости, уменьшает частоту возникновения новых переломов и может предупредить дальнейшее развитие асептического некроза. Так как у лиц с клиренсом креатинина в пределах 15 - 50 мл\мин остеопатии возможны в 75% случаев, то назначение альфакальцидола целесообразно до пересадки почек. Альфакальцидол не оказывает отрицательного влияния на прогрессирование почечной недостаточности и улучшает клиническое течение остеопатий. В отличие от синтетического кальцитриола, альфакальцидол является пролекарством, что снижает риск побочных эффектов. У пациентов после АТП, с выраженным клинико-рентгенологическим проявлением остеопороза, возможно назначение альфакальцидола в сочетании с ксидифоном и карбонатом кальция. Ксидифон назначается из расчета 5 мг\кг веса в сутки. Препарат, являясь синтетическим аналогом пирофосфорной кислоты, препятствует камнеобразованию в почках и, кроме того, влияет на процесс костеобразования за счет действия на клетки-предшественники остеобластов. Ксидифон, так же как и альфакальцидол, назначается 3-4 раза в неделю. Лечение проводится пожизненно, под контролем биохимических показателей крови (уровни Са и Р сыворотки крови, активность ЩФ крови). Таким образом, использование фармпрепаратов, влияющих на ремоделирование костной ткани, позволяет не только предупредить потерю костной ткани, но и оказывает положительное влияние на течение уже диагностированного остеопороза у реципиентов аллогенной почки. Профилактика и лечение остеопороза у этой категории больных имеет важное значение для улучшения качества их жизни. Заметки на полях. Потеря костной ткани после пересадки почки может вызвать проблемы с зубами у многих пациентов. Импланты зубов, в частности, является идеальным вариантом для людей, имеющих в общем хорошее состояние полости рта, но которые потеряли один или несколько зубов из-за болезни, травмы или другой причине. При качественной установке и последующем уходе импланты служат пациентам всю жизнь.
|
||||
